Детская гинекология

Преждевременное психосексуальное созревание

admin — Sat, 13 Mar 2010 10:51:05 +0000

В настоящее время известно, что психические признаки полового созревания определяются не только генетическими факторами и функцией гормональной системы, но и социально-культурными критериями, имеющими решаю-щее значение для развития в периоде полового созревания. Детскому и подростковому гинекологу важно обратить внимание на характер окружающей среды и заболевания, которые могут вызвать преждевременное половое созревание.
Пример преждевременного психосексуального созревания известен из литературы — тип Лолиты. У этих девочек интерес к сексуальным проблемам находится в определенном противоречии с их физическим развитием. Такие девочки даже скрывают свои половые признаки и попадают в особо опасные ситуации.
С конца прошлого столетия известна проблема преждевременного физического развития, акселерации, но эффективная теория этого явления до сих пор не разработана. Мы сталкиваемся с противоречивым явлением: преждевременное физическое созревание с чрезмерным развитием вторичных половых признаков, более высоким ростом и более ранним наступлением менархе, на фоне отставания психического развития. Такая дисгармония созревания типична для нашей эпохи и потому физиологична. Гинеколог должен разъяснить родителям, что в данном случае психическое развитие девочки-женщины значительно отстает от физического.
От этой физиологической формы преждевременной физической и психической зрелости следует отличать особые формы, в основе кото-рых лежат заболевания головного мозга или эндогенные заболевания. Им свойственны признаки преждевременного полового созревания.
Преждевременные половые сношения обычно происходят у девочек с физической акселерацией, для которых характерны определенная слабость контактов, недостаточная реактивность и способность к оргазму. Такие случаи уже не являются исключением на амбулаторном приеме. Как правило, это девочки в пре- и пубертатном периоде, партнеры — нередко взрослые. От половой жизни девочки ожидают разнообразия, удовольствий, материальных выгод, независимости и т. д., проще говоря, исполнения всех желаний и ожиданий. В редчайших случаях причиной таких отклонений стают патологические половые инстинкты. Девочка скорее всего только терпит половые манипуляции, представляя, что таким образом получит признание как «женщина», и потом она — «почти взрослая». Личность таких девочек характеризуется слабым самознанием и сверхсамосознанием, а также уступчивостью и сговорчивостью.
Иногда девочки через половую жизнь выражают протест против семьи и окружающей среды и сознательно входят в эту роль. Крайне редко у девочек бывает истинно любовная связь с молодыми людьми, верность которой они сохраняют (например, при длительном отсутствии партнера). В каждом подобном случае в биографии девочек обнаружи-вается дефицит эмоций, слишком строгое воспитание, чуждое организму подавление инстинктов и т. д.
Истинную опасность нужно видеть в том, что преждевременные связи без эмоциональной отдачи наносят ущерб способности девочки к настоящей любви. Прогноз благоприятен при своевременной изоляции от растлевающей среды и порочных влияний. Иногда удается достичь полного контроля над инстинктами, но только после периода выражен-ной половой распущенности в выборе партнера.

Травмы влагалища

admin — Sat, 13 Feb 2010 10:51:49 +0000

При свежих травмах влагалища гинеколог должен учитывать особое противодействие ребенка, которое психологически легко можно понять. Однако врачу все же удается, проявив деликатную настойчи-вость, зафиксировать важные гинекологические изменения. Иногда нельзя обойтись без наркоза, чтобы не нанести ребенку повторной травмы. Травмы половых органов обычно распознаются при осмотре, вагиноскопии, внутреннем исследовании. При обширных исследованиях целесообразно использовать уретро- и цистоскопию, а также пальцевое и инструментальное исследование прямой кишки.
В практике детского гинеколога иногда возникает необходимость освидетельствования девочки, подвергшейся изнасилованию. Для реше-ния вопроса о том, совершено ли насилие, необходимо, в первую очередь, оценить состояние девственной плевы, ибо, как пишут специалисты по судебной медицине, «целость девственной плевы является основным и надежным признаком половой неприкосновенности».
До осмотра половых органов врач должен опросить потерпевшую. Подробное описание обстоятельств происшедшего позволяет создать представление о возможных повреждениях половых органов. Наиболее часто изнасилование несовершеннолетней происходит с применением физической силы, поэтому, расспрашивая ребенка, следует уточнить детали происшествия. Не менее важно узнать место и время совершения насилия. Жалобы девочки на боль в области половых органов, появление кровянистых выделений и «увлажнение» половых органов указывают на вероятность совершения полового акта. Дети нейтрального и препу-бертатного возраста, как правило, не способны к сопротивлению и не дают себе отчета в совершающемся, тем более что нередко речь идет не о половом контакте в типичных формах, а о злонамеренных манипу-ляциях. При изнасиловании малолетних в связи с недоразвитием у них половых органов повреждения могут быть значительными, с разрывами влагалища, его сводов, промежности, уретры, сфинктера прямой кишки. В этих случаях жалобы имеют выраженный характер. Если сексуальные посягательства ограничиваются преддверием влагалища, то поврежде-ния половых органов может не быть, девственная плева остается целой. При оценке общего состояния и осмотре ребенка следует обратить вни-мание на наличие следов насилия. Они могут быть в виде кровоподтеков, царапин на бедрах, лице, шее, возможно бессознательное состояние девочки в результате удушения, удара по голове и т. д. Важное значение имеет также осмотр одежды потерпевшей, поскольку на ней могут быть следы борьбы, пятна крови, спермы.

Обследование девочек, поступивших с подозрением на изнасилование

admin — Wed, 13 Jan 2010 10:52:38 +0000

Обследование девочек, поступивших с подозрением на изнаси-лование, должно включать обязательное взятие мазков из мочеиспускательного канала и влагалища. Полученный материал исследуют на нали-чие гонококка, трихомонад и другой патогенной флоры. Для уста-новления факта изнасилования необходимо исследование отделяемого половых путей на наличие сперматозоидов. Сперма во влагалище и на наружных половых органах может быть обнаружена, если осмотр де-вочки проводится вскоре после происшествия. Сперма может сохра-няться в половых путях от нескольких часов до трех дней.
Если освидетельствование осуществляется через несколько дней после насилия, следует учитывать ряд моментов. Разрывы девственной плевы не срастаются, заживление происходит вторичным натяжением с образованием грануляций и рубцовой ткани. Длительность процесса заживления зависит от величины разрыва, инфицирования и вида инфек-ции, наличия размозженных тканей и кровоизлияний в них. Обычно заживление длится 5-7 дней, при толстой мясистой плеве — до 2-3 недель.
Опыт детской психиатрии показывает, что дети, ставшие жерт-вами половых преступлений, как правило, не подвергаются нападению лиц, абсолютно им неизвестных. «Старый мужчина в шляпе с полями» фигурирует в исключительных случаях. Как правило, на детей нападают лица, которые пользуются их доверием и по отношению к которым они не проявляют особой осторожности. Только таким образом можно объяснить количество преступлений в этой области. Ребенок должен пережить, наряду с оскорблением достоинства и неприкосновенности, поте-рю доверия, что иногда тяжелее, чем повреждение девственной плевы. Длительные злоупотребления (например, кровосмешение), как правило, сопровождаются угрозами, что еще больше отягощает состояние девочки. Если ей говорят, что ее поместят в исправительный дом или даже убьют, то это создает постоянную психическую нагрузку, тяжело ее угнетает.
Врач, который в экспертизе кровосмешения видит высокое правовое благо, должен четко сознавать, что он рискует своим заключением спровоцировать разрушение семьи. Наиболее частой формой кровосмешения являются половые сношения отца с дочерью-подростком. Часто они характеризуются поразительным отсутствием эмоциональных кон-тактов. В большинстве случаев кровосмешение происходит в семьях с нездоровыми отношениями и плохими социально-экономическими условиями. Большую роль играют алкоголизм, преступность, а нередко и слабоумие одного из родителей. Часто кровосмешение наблюдается при нарушении брачных отношений между родителями, если половые сношения между ними затруднены вследствие хронических заболеваний, беременности и т. д. Ребенок при этом рассматривается как сексуальный объект и соблазняется или принуждается к половым сношениям угрозами применить силу. Мысль о половой жизни с ребенком возникает большей частью случайно, при попытке к самоубийству, при психосоматических заболеваниях и др.
Особую проблему представляет ситуация, когда дети под давле-нием семьи отрекаются от своих слов или при поддержке матери дают ложные показания против отца, которого хотят удалить из семьи. Кро-восмешение наносит тяжелый ущерб социальному и психосексуальному развитию детей. Вследствие кровосмешения у ребенка искажается представление об отце и о партнере. Нередко это дает начало половой распущенности, которая в таких случаях является скорее не причиной, а симптомом нарушенных отношений в семье.

М

admin — Sun, 13 Dec 2009 13:22:21 +0000

Малера (Mahler) симптом — возможный признак послеродового острого тромбофлебита: учащение пульса без соответствующего повы-шения температуры у родильниц.
Мараньона (Maranon I) синдром — комплекс эндокринных ано-малий у женщин: ожирение, тиреотоксикоз, лихорадка; часто также экзофтальм: усталость, беспокойство; головная боль; лейкоцитоз; повы-шена СОЭ.
Мараньона (Maranon III) синдром — костно-эндокринная триа-да у женщин: сколиоз, плоскостопие, овариальная гипофункция.
Мейгса (Meigs) синдром — фиброма яичников с асцитом и гидро-тораксом: признаки раздражения брюшины, боль в животе; асцит; гидроторакс (преимущественно справа); опухоль яичников (обычно фиб-рома); одышка в связи с высоким стоянием диафрагмы. После экстир-пации фибромы все симптомы исчезают.
Мендельсона (Mendelson) синдром — астмоподобное состояние и отек легких, возникающие через 2-5 часов после аспирации желудоч-ного содержимого при операционном наркозе.
Минора — Оппенгейма синдром — мышечная слабость, ато-ния и отсутствие рефлексов в результате родовой травмы (повреждение спинного мозга): симметричная гипо- или атония; активные мышечные движения ограничены или невозможны; максимально поражены мими-ческая, жевательная, глотательная мускулатура и диафрагма; сухожиль-ные рефлексы ослаблены или отсутствуют; чувствительность сохранена; мышечная возбудимость на фарадический и гальванический ток сни-жена; реакция перерождения не наблюдается; мышечная атрофия незначительна. Андротропизм.

И

admin — Fri, 13 Nov 2009 13:21:29 +0000

Иценко — Кушинга (Cushing) синдром — симптомокомплекс первичного или вторичного гиперадренокортицизма: ожирение (луно-образное лицо, толстое туловище), тонкие конечности, striae distensae rubrae cutis, гипертония, полиглобулия, акроцианоз, мраморная кожа, гипергликемия с глюкозурией, гипокальциемия с выраженным остеопо-розом; недомогание, атрофия половых желез, аменорея, импотенция. Удетей — гипогенитализм, у мужчин — феминизация, у женщин — часто гирсутизм. В моче увеличено количество 11-ОКС, но уменьшено количество 17-КС. Снижена сопротивляемость к инфекциям. Угасание инициативы, обеднение психики.

Ф

admin — Tue, 13 Oct 2009 13:24:09 +0000

Фагге (Fagge) синдром — внутриутробное нарушение щитови-дной железы, приводящее к выраженному гипотиреозу у новорожден-ных: чрезмерная масса тела при рождении, неполное отделение пупо-вины, сухая кожа, запоры, задержка психического и физического развития, нередко микромелия. Клиническая картина напоминает мик-седему взрослых, но у новорожденных протекает более тяжело. Нередко признаки гипотиреоза отмечаются также у матери. Предполагается аутосомно-рецессивное наследование.
Фитц-Хью (Fitz-Hugh) синдром — гонорейный или хламидий-ный пельвиоперитонит с лимфогенным распространением инфекции на брюшину поддиафрагмальной области: боль в правом подреберье, напряжение мышц, озноб, лихорадка, тошнота и рвота, головная боль, обильный пот.
Фумады дель Кастильо (Ahumada del Castillo) синдром — триада эндокринных симптомов, обычно вызванных генетически обусловленными аденоматозом или опухолью гипофиза (аутосомно-доми-нантное наследование): аменорея, галакторея, уменьшение количества гонадотропина в моче. Наблюдается у молодых небеременньгх и нерожавших женщин.

Ю

admin — Sun, 13 Sep 2009 13:25:17 +0000

Юсефа (Youssef) синдром — пузырно-маточная фистула после кесарева сечения: недержание мочи, менструальная гематурия (меноу-рия), обычно обусловлена небрежностью хирурга.

Синдром Шерешевского — Тернера

admin — Thu, 13 Aug 2009 10:14:27 +0000

Отмечается низкая масса тела при рождении ребенка. Иногда наблюдаются лимфатический отек стоп или кистей, крыловидные складки на шее, обилие родимых пятен или пятен витилиго, пороки развития сердца, крупных сосудов (аорта), почек. При дальнейшем развитии обращает на себя внимание отставание в росте, особенно заметное у девочек пубертатного возраста. Длина тела редко превышает 150 см. При осмотре больных наблюдаются микро-гнатия, ретрогнатия, птоз, эпикантус, косоглазие, неправильной формы низко посаженные уши, высокое верхнее небо, низкая линия роста волос на шее, валыусная девиация локтевых и коленных суставов, синдакти-лия, задержка окостенения эпифизов трубчатых костей.
Рентгенологически обнаруживается остеопороз костей таза, позво-ночника, черепа, эпифизов и метафизов трубчатых костей, изменение формы тел позвонков. Для дисгенезии гонад характерны множествен-ные нарушения структуры костей, аномалии развития, задержка созре-вания, преждевременное появление дегенеративно-дистрофических изменений костей.
В пубертатном возрасте у больных не появляются вторичные поло-вые признаки. Соски широко расставлены. Резко недоразвиты наружные половые органы, влагалище и матка; слизистая оболочка вульвы и влага-лища сухая, эпителиальный покров тонкий, эндометрий атрофичен. На месте яичников имеются соединительнотканные тяжи, иногда содержа-щие рудименты семенных канальцев или тяжи гилюсных клеток. Гор-мональные исследования показывают резкое снижение содержания эстрогенов в крови, 17-КС в моче, значительное повышение уровня ЛГ и особенно ФСГ. Кариотип 45,Х, 45,X/46,XY, 45,X/47,XXX и т. п., по-ловой хроматин обнаружить не удается или отмечается содержание его до 10%.
«Чистая» форма дисгенезии гонад характеризуется женским фенотипом с нормальным, или выше нормального, ростом, полным отсутствием или резким недоразвитием молочных желез, скудным вторичным оволосением, инфантильными наружными и внутренними половыми органами, наличием соединительнотканных тяжей на месте гонад, отсутствием соматических аномалий, отрицательным половым хроматином; кариотип — 46,ХХ или 46,XY (синдром Суайра).

Смешанная форма дисгенезии гонад

admin — Mon, 13 Jul 2009 10:14:50 +0000

Наряду с отсутствием сома-тических аномалий отмечают признаки вирилизации: гипертрофию клитора, резкое недоразвитие больших и малых половых губ, отсутствие молочных желез, нерезко выраженный гипертрихоз. На месте яичников, с одной стороны, обнаруживают соединительнотканный тяж, с другой — дисгенетическое яичко. Половой хроматин отрицательный, кариотип чаще всего 45,X/46,XY или отмечается мозаицизм с обязательным при-сутствием Y-хромосомы или ее части. В дисгенетичном яичке часто раз-вивается злокачественная опухоль (дисгерминома, адренобластома). При этом возникает выраженная вирилизация с резкой гипертрофией кли-тора, омужествлением фигуры и т. п.
Лечение дисгенезии гонад направлено на увеличение длины тела и феминизацию больных. Лечение эстрогенами начинают в пубертатном возрасте(с 13-14лет); применяют эстрогены непрерывно, до увеличения молочных желез и появления первой менструальноподобной реакции. В дальнейшем гормональное лечение проводят циклически: с 7 дня реак-ции назначают эстрогены (микрофоллин по 0,05 мг в день — 15 дней, затем прогестерон по 1 мл 1 % раствора внутримышечно — 6 дней, или туринал по 10 мг (2 табл.) в день в течение 6 дней).
Лечение при дисгенезии гонад—только заместительное, самосто-ятельный менструальный цикл и генеративная функция невозможны. Лечение продолжают и в репродуктивном возрасте.
При смешанной форме дисгенезии гонад следует удалять гонады для профилактики развития опухолей, а также для ликвидации симп-томов вирилизации. При гипертрофии клитора его следует ампутировать. Для удаления крыловидных складок на шее выполняют пластическую операцию.

II триместр беременности

admin — Sat, 13 Jun 2009 10:57:56 +0000

II триместр беременности называется периодом системогенеза. После завершения процессов органогенеза и плацентации начинается плодовый период развития. Наряду с интенсивным ростом плода, фор-мированием и первичным становлением функций эндокринной и нервной систем происходит организация их взаимодействия друг с другом. С 18 и 22 недели начинает формироваться кора головного мозга, которая при дальнейшем развитии постепенно обеспечивает взаимодействие всех функций в организме. Со времени образования высших отделов ЦНС, конечно, при наличии специальных режимов, плод способен к внеутробному существованию.
Рост гипофиза, надпочечников, щитовидной железы сопровожда-ется их секреторной активностью и специфическими реакциями. В яичниках с 22-24 недель формируются первичные примордиальные фолликулы, в эндометрии образуются зачатки желез, гипофиз плода продуцирует гипофизарные гормоны. Существует разница между внут-риутробной функцией яичек и яичников. Яичники проявляют малую эндокринную активность; яички плода развиваются раньше, целиком определяя развитие мужского пола плода.
До 10 недель беременности у плода имеются как мюллеровы, так и вольфовы протоки. Началом слияния мюллеровых протоков и образования фетальной матки считается 11 неделя развития. Для формирования женских внутренних половых органов наличие яичников плода необя-зательно, так как женский фенотип является нейтральным и не зависит от генетического пола эмбриона. Создание мужского фенотипа происходит при участии эмбрионального яичка.
Дифференциация наружных гениталий происходит с 12 до 20 недели внутриутробной жизни под влиянием соответствующих гор-монов матери и, возможно, плода. При сдвигах в гормональных соотношениях в материнском организме, в том числе при воздействии экзо-генно вводимых гормонов, могут нарушаться процессы феминиза-ции или маскулинизации плодовых гениталий. К концу 20 недели внутриутробного развития заканчивается половая дифференциация гипофиза. Структура задней доли гипофиза напоминает таковую взрослого человека.
До 28 недели развития плода взаимоотношения между адено-гипофизом и периферическими эндокринными органами носят прямой характер и непосредственно не зависят от ЦНС.
Воздействие повреждающих факторов может вызывать задержку морфологической дифференциации отдельных клеток или структур, гипоплазию или гиперплазию органов эндокринной системы. До опре-деленного срока жизни человека эта патология может оставаться нерас-познанной, пока необходимость в активизации той или иной функции не выявит ее несостоятельность, основы которой были заложены в про-цессе пренатального развития.
Во II триместре беременности проявляются дифференцированные реакции плода в ответ на изменение состояния матери. Плод начинает приспосабливаться к поведению матери: при ее активных движениях принимает резко выраженную ортотоническую позу (преобладание сги-бателей); когда мать отдыхает, расправляет ручки и ножки, потягивается, сосет пальчики.
В антенатальном периоде артериальная кровь плода характери-зуется физиологической гипоксией, насыщение кислородом не превы-шает 50-60 %. При снижении напряжения кислорода появляются дви-гательные реакции, изменяющие частоту сердцебиения плода. Движения плода воспринимаются рецепторами матери, что отражается на скорости маточно-плацентарного кровотока, кровообращения в плаценте.
II триместр беременности характеризуется наиболее интенсивным ростом плода, плаценты, увеличением скорости маточного и пупо-винного кровотока, теснейшим взаимодействием функциональных свя-зей в системе мать—плацента—плод. При нормальном развитии беременности происходит увеличение БПР головки, размеров грудной клетки и брюшной полости плода. Скорость прироста БПР головки наиболее интенсивна с 14 до 20 недели гестационного возраста и постепенно сни-жается в последующие сроки до 0,27-0,1 см/недель.
Увеличивается толщина плаценты, что особенно выражено до 22-24 недель беременности. В соответствии с прогрессирующим гестацион-ным процессом возрастает количество продуцируемых плацентарных гормонов: П, Е,, Е2, Е,, ПЛ. Содержание ХГ до 34-36 недель беремен-ности относительно постоянно и составляет 10 % от максимального уровня в 10 недель беременности. Высокое содержание плацентарных гормонов во 11 триместре беременности обеспечивает определенную стабильность гомеостаза и готовность к развитию защитных механизмов. При воздействии неблагоприятных факторов и чрезвычайных ситуаций многие комплексные соединения распадаются, освобождая гормоны от связанных форм.
Наблюдение с помощью УЗИ позволяет своевременно выявить ЗВРП, свидетельствующую о нарушении функции плаценты. ЗВРП со II триместра беременности является очень серьезной акушерской патологией: до 20-24 недели беременности она чаще всего обусловлена генети-ческими нарушениями, сопровождается грубой патологией, часто несов-местимой с дальнейшим продолжением беременности. Отставание роста плода на 3-4 недели также прогностически неблагоприятно (поздний самопроизвольный выкидыш, внутриутробная гибель плода). Признаки ЗВРП, обусловленные плацентарной недостаточностью, наиболее часто проявляются в 24-27 недель беременности и позже. В эти сроки даже при нормальном развитии беременности происходит замедление интен-сивности роста плаценты по отношению к росту плода и увеличению объема матки.
Основными задачами врача во II триместре развития беременности являются:
1) контроль за нормальным развитием плода и физиологическим течением беременности;
2) предупреждение наиболее частых осложнений, характерных для этих сроков беременности (сочетание преэклампсии, гипохром-ной анемии, позднего выкидыша, ЗВРП).