Детская гинекология

При разнообразных поражениях влагалища жалобы больных большей частью довольно однообразны. Они сводятся к появлению неокрашен-ных или окрашенных белей, имеющих нередко неприятный запах или разъедающий характер, к болевым ощущениям или затруднениям при половой жизни, к обнаруженному выпячиванию стенок влагалища или появлению какого-то образования из половой щели. Затруднения при половой жизни могут зависеть от патологического сужения влагалища на почве стеноза, реже — воспалительной инфильтрации, вследствие развития доброкачественного или злокачественного новообразования. Стеноз влагалища легко определяется при объективном исследовании и может быть обусловлен инфекционным заболеванием, перенесенным в детстве или до начала половой жизни либо вызванным какой-либо травмой, предшествовавшей гинекологической операцией и т. п.
Сужение влагалища может быть обусловлено и обширным пара-метритом, распространяющимся далее книзу по паравагинальной клет-чатке, что легко может быть установлено при вагинальном и ректальном исследованиях.
Во влагалище могут развиваться различные опухоли. Иногда встречаются кистозные образования, представляющие собой кисту гарт-нерова хода; обычно они располагаются по боковой стенке влагалища, нередко недалеко от уретры. Влагалище может быть сдавлено нижним полюсом межсвязочной параовариальной или, реже, овариальной кисты. Возможны диагностические ошибки, когда при наличии двойного влагалища с атрезией полувлагалища на одной стороне и скоплении в нем серозной жидкости, слизи, а иногда менструальной крови, образо-вавшийся муко- или гематокольпос принимается за опухоль влагалища.
Во влагалище иногда встречаются кистозные опухоли, располо-женные между стенкой влагалища и прямой кишкой. В этих местах подчас развиваются и фиброматозные опухоли. Небольшие фибромы могут находиться в любых отделах влагалища. Фиброматозные опухо-ли, выпячивающие переднюю стенку влагалища, обычно развиваются из мышц мочевого пузыря.
За кисту влагалища может быть ошибочно принято опущение передней или задней стенки влагалища и, наоборот, выпячивающаяся опухоль, смещающая стенку влагалища, ошибочно признается за выпа-дение. Диагноз легко определяется на основе ощупывания или ректо-вагинального исследования или комбинированного исследования через влагалище, уретру и пузырь после введения в них катетера. На передней стенке влагалища в области уретры могут обнаруживаться различные припухлости и образования, напоминающие влагалищную опухоль. В дифференциально-диагностическом отношении следует помнить о возможном наличии дивертикула уретры (необходимо зондирование с помощью толстого зонда или мужского катетера или массаж со стороны влагалища подозрительного образования, при котором нередко выделяется значительное количество гноя, слизи и т. п.), парауретрального абсцесса (пробная пункция) или (в виде исключения) дермоидной опухоли, исходящей из мускулатуры уретры.

В области наружных половых органов встречаются раз-нообразные изменения в виде нарушения нормального строения, раз-вития различных опухолей, появления разнообразных язв, процессов, сопровождающихся сильным раздражением, зудом, экзематозными высыпаниями и др.
Наблюдающиеся деформации, как правило, бывают обусловлены пороками развития или следствиями травмы. Иногда обнаруживается недоразвитие полового аппарата. При этом наблюдаются нарушения нормальной пигментации (витилиго), а подчас образуется лейкоплакия или крауроз.
В дифференциально-диагностическом отношении важное значение имеют различные изменения в области вульвы на почве раздражения, сопровождающегося едкими выделениями, зудом, жжением, иногда ощущением жара и т. п. При объективном исследовании определяется покраснение слизистой вульвы, расчесы в области наружных половых органов, экзема. С целью выяснения причины этих явлений следует, в первую очередь, исключить диабет, острый уретрит, паразитарную инва-зию, обусловленную трихомонадами, острицами или раздражение вслед-ствие недержания мочи.
В области наружных половых органов встречаются различные опухоли (фибромиомы, миомы), расположенные под кожей или под слизистой, которые по мере своего дальнейшего роста приподнимают неизъязвленную кожу или слизистую и, вытягивая свое основание, нередко начинают свешиваться на ножке, принимая форму стебельчатых образований. В области вульвы нередко наблюдается развитие изолированных или множественных эпителиальных образований, расположен-ных на коже или на слизистой: папилломы, полипы слизистой и, особен-но часто, остроконечные кондиломы. Последние имеют очень характерный вид, представляя собою то небольшие бородавчатые выступы, то обширные, сливающиеся скопления мелких папиллом, занимающие обширные поверхности кожи или реже, слизистой вульвы. В стороне от основных скоплений на слизистой вульвы или во влагалище встречаются еще рассеянные изолированные папилломатозные выступы, иногда в виде небольших групп, напоминающих петушиные гребни. Поверхность остроконечных кондилом обычно не изъязвленная и не мокнет, однако иногда отмечается мацерация в отдельных участках скоплений папиллом с экскориациями и отделением зловонного секрета. Остроконечные кондиломы ни в коем случае не следует идентифицировать с плоскими кондиломами, которые встречаются в области промежности и близ заднего прохода и являются одним из классических проявлений сифи-литического поражения.

Дифференциальная диагностика параметрита у подростков, живущих половой жизнью. Параметрит, как и периметрит, чаще всего возникает в результате инфекционного процесса, связанного с длитель-ным родовым актом, с акушерскими операциями или с абортом (особен-но внебольничным). Существенное значение имеют повреждения шейки матки, различные внутриматочные манипуляции. Параметрит является следствием раневой инфекции, главным образом, при местных зараже-ниях. Параметрический выпот может либо ограничиваться одним участ-ком (квадрантом) клетчатки сводов, либо распространяться сбоку от мочевого пузыря или прямой кишки, опоясывать шейку матки и др. Иногда параметрит развивается, присоединяясь к перитифлиту, сигмои-диту, кариесу костей таза и т. п. Следует иметь в виду, что параметрит может возникнуть и вследствие перехода инфекции на близлежащую клетчатку таза при сальпингите, аднексите и, наоборот, в некоторых случаях при параметрите инфекционный процесс может перейти на придатки матки. Доказана возможность гематогенного переноса инфек-ции в тазовую клетчатку при ангине, гриппе и других острых инфекцион-ных заболеваниях.
Острый параметрит проявляется лихорадкой и болью в нижней части живота. Отличие его от острого воспаления придатков матки (пель-виоперитонита) заключается, главным образом, в более слабых призна-ках вовлечения в процесс тазовой брюшины. Повышенная температура, имеющая характер постоянной, постепенно снижается, и самочувствие больной улучшается. Пальпаторные признаки вначале крайне незначи-тельны, однако уже скоро обнаруживается выпот в клетчатке, дости-гающий нередко больших размеров и распространяющийся в одних случаях больше кзади, вдоль крестца и боковых стенок таза, а в других — приближающийся кпереди, к пупартовой связке. Обычно выпот бывает односторонний, как и внутришеечные повреждения, являющиеся воротами для инфекции.
Особенно бурную клиническую картину дают пуэрперальные и послеабортные параметриты, которые могут привести к общему сепсису или к диффузному перитониту со смертельным исходом. Чаще всего в процесс вовлекается задний параметрий и левая складка дугласова пространства, однако при отсутствии в анамнезе указаний на перенесенный ранее острый параметрит следует остерегаться рассматривать случайно обнаруженное утолщение или укорочение крестцово-маточных связок как безусловное последствие параметрита, так как гораздо чаще встречается спастическое сокращение этих связок.
После рассасывания пери-, параметрического инфильтрата довольно часто остаются рубцовые уплотнения клетчатки или тяжи, фик-сирующие матку и нарушающие ее нормальные топографические отношения и физиологические функции.
При больших выпотах ощущается мучительная боль, отдающая в ягодицу и в ноги, особенно при переходе воспаления на влагалище больших нервных стволов. Сдавление выпотом мочеточника может привести к развитию гидронефроза, иногда — к атрофии почки, а в некоторых случаях — к возникновению пиелита. На почве сдавления венозных сосудов параметритическим выпотом может образоваться отечность нижней конечности. Распространение инфильтрата по ходу влагалища m. psoas способствует развитию илеопсоита; больные жалу-ются на резкую боль в нижней конечности, лежат на боку с приведенной к животу согнутой ногой. Попытки выпрямления ноги резко болезненны, ходьба может стать невозможной. При затяжном течении процесса подчас образуются мышечные контрактуры.
При влагалищном исследовании характерными для параметрита являются неподвижность слизистой свода в области инфильтрации клетчатки, наличие диффузной резистентности то в области заднего свода, то сбоку от матки. Обнаруживаемый выпот отличается сначала более мягко-тестоватой консистенцией, которая в дальнейшем делается плотнее. Выпот, в большей или меньшей степени связанный с маткой в области надвлагалищной ее части, доходит до стенок таза и перемещается дальше наподобие языка книзу либо тянется кверху по задней и боковым стенкам таза. В одних случаях он выходит за пределы малого таза, распространяясь выше по направлению к почкам, в других случа-ях — кпереди, доходя до пупартовой связки и подымаясь подчас по пред-брюшинной клетчатке. Матка нередко отклоняется в сторону, противопо-ложную месту развития экссудата, бывает малоподвижна или полностью фиксирована. При наличии двусторонних выпотов матка иногда плохо контурируется. Плотный параметритический выпот бугристостью в ряде случаев напоминает фибромиому матки или фиксируемую в тазу опухоль яичника.
С точки зрения дифференциальной диагностики следует иметь в виду возможность смешения параметритического выпота с опухолью внутренних половых органов, в особенности, при межсвязочном или забрюпгинном ее расположении, с опухолью, развившейся в тазовой клетчатке и др.
Значительные трудности может представлять распознавание ха-рактера выпота, т. е. отличие воспалительного инфильтрата от новообразовательного. В первом случае отмечается острая картина течения с постепенным затуханием процесса, в то время как распространение злокачественной опухоли в клетчатке таза происходит при нормальной температуре, не сопровождается никакими острыми явлениями в виде повышения температуры, учащения пульса, болезненности при дотра-гивании и др.
Важное диагностическое значение имеет ректальное исследова-ние, позволяющее составить более точное представление о нижней гра-нице инфильтрата и отношении ее к стенкам таза. При этом нередко обнаруживается, что кишка, в особенности в области крестцово-маточ-ных связок, более или менее сильно сужена, стенка кишки в этом месте может быть инфильтрированной и малоподвижной. При вовлечении в процесс прямой кишки ее слизистая становится ограниченно подвиж-ной; иногда отмечается выпячивание кишки и размягчение инфильтрата в определенном месте, что свидетельствует о намечающемся прорыве гноя в прямую кишку. Гнойник параметрия подчас вскрывается в мочевой пузырь, крайне редко — во влагалище. Появление красноты и флюктуации над пупартовой связкой характерно для предстоящего самопроизвольного вскрытия в этом месте нагноившегося параметрита. Важнейшей задачей является своевременное распознавание абсцесса и определение места необходимой инцизии.
Следует иметь в виду, что торпидное течение процесса при обна-руживаемом плотном инфильтрате в малом тазу может наблюдаться не только при злокачественном новообразовании, но и при туберкулезном поражении внутренних половых органов. Имеют значение возраст больной, анамнестические данные на перенесенные в детстве плеврит, бронхаденит, пневмонию, перитонит. В некоторых случаях, если злокачественное новообразование исходит из придатков матки, клинически бывает невозможно достоверно отличить новообразовательный инфильтрат от воспалительного (например, обусловленного туберкулезом). Для уточнения диагноза важное значение имеют исследования крови, аспирационная пункция, иногда биопсия и т. д.

Дифференциальная диагностика опухолей брюшной полости и забрю-шинного пространства начинается с пальпации и перкуссии. Они пред-полагают предварительную ориентировку в расположении опухоли, определение ее размеров, связи с брюшной стенкой, консистенции. Если ребенок негативно относится к осмотру или болезненна пальпация живота, то необходимо прибегать к исследованию брюшной полости под наркозом.
Неподвижность и небольшая смещаемость при пальпации харак-терны для опухолей забрюшинного пространства и аномалий развития почек (гидронефроз, подковообразная почка, дистопированная почка). Эти опухоли практически не смещаются при дыхании и перемене положения тела. По консистенции они обычно плотные, имеют овальную форму, болезненны или слабоболезненны. При гидронефротической трансформации почки отмечается эластическая консистенция «опухоли».
Наиболее часто у юных пациенток обнаруживается дистопированная почка, что относится к аномалиям расположения. Детским и подростковым гинекологам всегда следует помнить о возможности поясничной, подвздошной, тазовой и перекрестной дистопии. Поясничная дистопия почки реже, чем остальные формы, вызывает трудности дифференциальной диагностики, так как довольно редко сопрово-ждается осложненным течением — формированием гидронефроза с соответствующим увеличением почки, камнеобразованием с появлением болевого синдрома, пиелонефритом.
При подвздошной (расположение почки ниже уровня подвздош-ной кости) и тазовой дистопии нередко возникает боль внизу живота, которая обычно связана с нарушением выведения мочи или воспалительным процессом в мочевых путях. Эти варианты аномалий расположения почки сопровождаются развитием гидронефроза, а двусторонняя тазовая дистопия — сращением смещенных почек. В таких случаях пальпация живота может создать иллюзию истинной опухоли, исходящей из матки или ее придатков.
Сложность диагностики может возникнуть и при перекрестной дистопии почек. Однако смещение почки на противоположную сторону легко заподозрить, если на одной из сторон она не определяется.
Дистопию почки не следует путать с ее патологической подвиж-ностью (нефроптозом), которая дает аналогичную картину боли в животе. Нефроптоз от дистопии отличается патологической смещае-мостью почки, что определяется при пальпации живота в положении лежа и стоя и подтверждается при урологическом исследовании. Кроме того, для нефроптоза характерна почечная гипертензия. Перкуссия брюшной стенки при забрюшинных опухолях малоинформативна.
В ряде случаев удается определить притупление перкуторного звука, но это обычно не уточняет происхождения опухоли и ее характера.
Кистозные удвоения кишечника занимают центральный или нижний этаж брюшной полости. Большинство кистозных удвоений локализуется в подвздошной кишке. Эти «опухоли» обычно имеют небольшой размер, круглую или овальную форму, легко перемещаются под пальцами пальпирующей руки. Иногда из-за растяжения брюшины в зоне кисты они слабоболезненны. У некоторых больных может наблюдаться самостоятельное перемещение кисты в труднодоступные для пальпации отделы брюшной полости. В связи с этим при повторных осмотрах больной лечащим врачом или консультантами киста не обнаруживается. «Исчезновение» кисты может быть и в случаях непол-ного удвоения кишечника, если его содержимое опорожняется в просвет кишечной трубки. Перкуссией брюшной полости выявить зону притуп-ления звука над кистой практически невозможно. Кистозные удвоения кишечника определяют лишь при тщательной пальпации брюшной полости, обусловленной жалобами больной на периодическую приступообразную боль в животе, или при развитии симптоматики кишечной непроходимости. Явления последней нередко самостоятельно разреша-ются, повторяясь неоднократно на протяжении длительного времени.
Кисты сальника обычно развиваются медленно и достигают больших размеров. В связи с тем что стенки образований очень тонкие, опу-холь может принимать разнообразные формы, зависящие от положения тела, перераспределения давления в брюшной полости и внутри кисты. Поэтому при положении больной лежа на спине кисты сальника «распла-стываются» и, не имея четких очертаний, создают впечатление наличия выпота в брюшной полости. В положении на боку они перемещаются в одну часть живота, и тогда возникает ложное представление о перераспределении свободной жидкости в брюшной полости. Перкуссия живота в таких случаях подтверждает притупление в отлогих отделах брюшной полости. Этот феномен служит причиной диагностических ошибок: мы наблюдали больных, которым в различных стационарах ошибочно проводили лапароцентез для эвакуации асцитической жидкости. В диффе-ренциальной диагностике между асцитом и кистой сальника ведущее значение имеет «симптом зыбления», получаемый при бимануальной пальпации или при поколачивании по передней брюшной стенке. Этот же признак является значимым в спорных случаях диагностики между кистами сальника и яичника. В отличие от первых, для последних характерно высокое давление жидкости на стенки кисты, в результате чего их консистенция становится тугоэластической.
Если киста сальника прорывается в свободную брюшную полость, то возникает резкая боль в животе и коллаптоидное состояние. Послед-нее может быть причиной диагностических ошибок и госпитализации больной в гинекологический стационар с подозрением на внутреннее кровотечение.
Кисты брыжейки имеют более плотные стенки и очерченные границы. Располагаются они чаще центрально, легко смещаются при пальпации; при бимануальном исследовании нередко определяется «зыбление». Кисты брыжейки могут длительное время развиваться бессимптомно, и поэтому у некоторых детей обнаруживаются случайно. Однако у большинства пациенток кисты брыжейки впервые проявля-ются при осложнениях — сдавлении просвета кишки, завороте петли кишки, в брыжейке которой находится киста, нагноении или перфора-ции. В этих случаях может возникнуть необходимость в дифференциальной диагностике с осложненной кистой яичника. Обычно она не пред-ставляет трудностей, так как при кишечной непроходимости наблюдается серия приступов острой боли в животе, сопровождающейся рво-той, задержкой стула и газов, появлением на передней брюшной стенке контуров раздутых и перистальтирующих петель кишечника, быстрым развитием симптомов обезвоживания и интоксикации. В случае нагное-ния и перфорации кисты развивается клиническая картина перитонита. При этом важно не спутать пальпируемую кисту с аппендикулярным инфильтратом, который необходимо лечить консервативно. Для исключения ошибки больных следует обследовать под наркозом и per rectum, выявляя признак подвижности объемного образования, который отсут-ствует при аппендикулярных инфильтратах. К сожалению, и этот симп-том может быть не абсолютным, так как воспаленная киста иногда формирует вокруг себя инфильтрат. В сомнительных случаях следует прибегать к лапаротомии.
Следует подчеркнуть, что такие признаки непроходимости, как многократная рвота застойным содержимым, задержка стула и газов могут появиться при инвагинации в конце первых суток или позже. Чаши Клойбера при рентгенологическом обследовании также являются поздним признаком инвагинации. Поэтому при любом раннем симптоме с подозрением на инвагинацию проводят контрастирование толстой кишки газом или взвесью бария сульфата. В случае инвагинации контрастирующее вещество останавливается у головки инвагината и отображается в виде «клешни рака» или «кокарды».
Заметное увеличение размеров живота может быть обусловлено разнообразными причинами. При симметричном увеличении следует думать о чрезмерном ожирении, беременности, асците или о большой опухоли брюшной полости. Асимметричное выпячивание живота бывает вызвано, главным образом, наличием опухоли (истинной или ложной); иногда опухоль симулируется чрезмерно переполненным мочевым пузырем.
Распознавание избыточного накопления жира в подкожной клет-чатке живота как причины увеличения его размеров обычно не представляет особых трудностей; в ряде подобных случаев отмечается так назы-ваемый отвислый живот, объем которого может быть увеличен за счет метеоризма и, отчасти, за счет переполнения кишечника.
Диагностика беременности более поздних сроков, ведущей к заметному увеличению размеров живота, также не сложна. При много-водии может оказаться весьма нелегким прощупывание частей плода, и в дифференциально-диагностическом отношении подчас бывает трудно отличить прогрессирующую беременность от пузырного заноса. Вопрос может быть решен с помощью УЗИ или определения титра гонадотро-пинов, количество которых в моче при пузырном заносе обычно значительно повышено.
Известные трудности может представлять отличие беременной ма-тки от кистомы яичника, в особенности в тех случаях, когда не прослу-шивается сердцебиение плода или отчетливо не прощупываются его части. Проведение УЗИ, тщательный учет анамнестических данных, разрыхление шейки матки, гиперемия и сочность стенок влагалища, пульсация маточных сосудов, определяемая через боковые своды, увеличение пигментации ареол молочных желез позволяют правильно решить вопрос.
Одной из частых причин значительного увеличения живота явля-ется асцит. Количество асцитической жидкости может достигать значительных размеров (10,0-20,0 л и больше). Асцит имеет различное происхождение. При асците сердечного происхождения отмечаются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (декомпенсация), увеличение размеров печени, отечность нижних конечностей. При цир-розе печени нередко наблюдаются желтуха, желудочно-кишечные крово-течения, развитие коллатерального кровообращения. Асцит при туберку-лезном перитоните нарастает очень медленно; печень и селезенка не увеличены; отсутствуют изменения со стороны сердечно-сосудистой системы; нередко отмечаются патологические изменения в легких, в плевре и половом аппарате. Туберкулезный перитонит чаще встречается в молодом возрасте, у подростков и даже у детей. Значительный асцит может появиться при диссеминации в брюшной полости злокачест-венной опухоли (метастазы при раке яичников или других органов брюшной полости, при саркоме, эмбриобластоме и др.). Асцит, подчас весьма значительный, наблюдается и при некоторых доброкачественных опухолях, в частности, при фиброме яичника; иногда он сопровождается гидротораксом (симптом Мейгса). Форма живота может существенно изменяться в зависимости от скопления в ней жидкости, развития гладкой или бугристой опухоли и др.
Своеобразной причиной увеличения объема живота является накопление в нем густых тягучих желеобразных масс при муцинозных кистах. В подобных случаях нередко наблюдается равномерное увеличение живота без прощупывания какой-либо отчетливой опухоли. Но в отличие от изменений границ перкуторной тупости, характеризующих наличие свободной жидкости в животе, как это бывает при асците, при муцинозной кисте на большей части поверхности живота обнару-живается приглушенный или тупой звук, в то время как в отлогих местах справа или слева может отмечаться прояснение перкуторного звука, связанное со скоплением газов в неподвижной восходящей или нисходя-щей части толстых кишок. В то же время перкуссия средней части живота и окружности пупка дает тупой звук, наподобие того, что определя-ется при больших опухолях, непосредственно прилегающих к брюшной стенке. При перемене положения больной границы тупости не меняются.
При увеличении нижней части живота, когда отмечается выра-женное выпячивание передней брюшной стенки над лоном, всегда следует проверить, опорожнен ли мочевой пузырь, так как бывают случаи скопления в нем огромного количества мочи (до 2 л и более), что может симулировать наличие опухоли. При асимметричном выпя-чивании живота следует думать о наличии опухоли или об осумкованном скоплении жидкости (ложная опухоль, например, псевдокистома при осумкованном туберкулезном перитоните, эхинококк брюшной полости), о конгломерате кишечника и др. При кишечной непроходимости может наблюдаться асимметричное выпячивание брюшной стенки.
Для распознавания фиброказеозной формы туберкулезного перитонита имеют значение нарушения функции кишечника; поносы, сменяющиеся запорами, тошнота, рвота, исхудание. Часто прощупывается локализованная опухоль. Перкуссия обнаруживает зоны при-тупления, которые сменяются зонами тимпанита. При исследовании характерно отсутствие боли. При инкапсулированных формах фиброзного перитонита больные нередко жалуются на коликообразную боль и нарушения функции кишечника. Отмечаются признаки относительной непроходимости; нередко хорошо контурируется «опухоль», которая бывает относительно подвижной и имеет довольно плотную консистенцию. Заслуживает внимания прогрессирующее исхудание.
В случае эхинококковой инвазии органов брюшной полости при пальпации нередко определяется безболезненная масса, напоминающая кисту с неравномерной консистенцией, часто малоподвижная. В брюш-ной полости диагностируется асцит. Исследование крови показывает эозинофилию.
С точки зрения дифференциальной диагностики большое зна-чение имеют анамнестические данные относительно времени появления и темпов развития увеличения живота (выявления опухоли), сопутствую-щих явлений в виде острой или тупой боли, нарушений проходимости кишечника, повышения температуры, нарушений общего состояния (отсутствие аппетита, исхудание на фоне увеличения живота) и др.
Весьма важное значение имеют данные тщательного объективного исследования состояния органов брюшной полости, в особенности пальпации и перкуссии, дополненные исследованиями крови, мочи, асцитической жидкости. Характерны границы перкуторной тупости при большой кистоме, свободном или осумкованном асците. Высокое содержание в асцитической жидкости альбумина (до 50 г/л) и значительная примесь лейкоцитов свидетельствуют об экссудате. Спонтанная коагу-ляция, незначительное количество альбумина (до 15 г/л) и наличие эндотелиальных элементов с единичными лимфоцитами являются признаками транссудата. Произвольная коагуляция и обнаружение при цитологическом исследовании обильного количества лимфоцитов подозрительны относительно туберкулеза брюшины. Если содержание альбумина колеблется в пределах 15-45 мг/л, следует подумать об асците сердечного или печеночного происхождения и произвести дополни-тельное исследование состояния сердца и печени. Если произвольная коагуляция отсутствует или выражена слабо, а при исследовании осадка определяются эндотелиальные элементы, лимфоциты, полинуклеары, — подозрение на карциноматоз брюшины (в таких случаях необходимо детальное исследование, которое должно производиться опытным цитологом).

Дифференциальная диагностика опухолей почки или околопочечной области с помощью физического исследования представляет значительные трудности; о характере опухоли в таких неясных случаях можно судить, главным образом, на основании полной потери или значительной утраты функции органа (почки) и отмечаемых изменений в составе и количестве мочи. Среди «опухолей» почки на первое место следует поставить дистопированную почку, которая встречается в виде врожденной эктопии и приобретенного смещения органа. Эктопиро-ванная почка может занимать различные участки брюшной полости; чаще всего она остается во «фланковой области» и может быть прощупана как стоя, так и в положении лежа. Однако в ряде случаев она распо-ложена значительно ниже и может находиться даже в малом тазу. Относительно нередко эктопированная, в частности, тазовая почка определяется при пороках развития (аплазии) влагалища и матки.
Приобретенная подвижная почка у юных пациенток обнаружи-вается главным образом справа. При пальпации в брюшной полости определяется плотное эластическое тело, имеющее очертания почки, передвигаемое в различных направлениях, обнаруживающее дыхатель-ную подвижность. Оно легко может быть перемещено в свое нормальное ложе (справа — под печень, слева — под левое подреберье).
Принято различать три степени подвижности блуждающей почки. При первой степени нижний ее полюс прощупывается на протяжении трети или половины величины почки. При этой степени подвижности смещенная правая почка может быть смешана с опущенной правой долей печени или с увеличенным желчным пузырем, наполненным камнями, либо с правой кривизной ободочной кишки при подвижности последней. При первой степени подвижности левая почка может быть смешана с увеличенной селезенкой, однако почка расположена более вертикально, имеет более закругленный нижний полюс, дает при перкуссии тим-панический звук (перекрыта кишкой).
При второй степени подвижности вся почка прощупывается цели-ком; ее можно захватить рукой сверху и обнаружить, что она совершает движения по дуге, не переходя, однако, через линию позвоночника.
При третьей степени подвижности почка может быть легко и свободно передвинута по всей брюшной полости; она может заходить за линию позвоночника на противоположную сторону; одновременно отмечается резкая подвижность второй почки.
При наличии увеличенной почки следует помнить о нередко встречающейся в клинике почке с камнями, о гидро- или пионефрозе, о кистозной почке, о злокачественных новообразованиях и о поражении почки туберкулезом. При наличии камней почка увеличивается, ста-новится более доступной для прощупывания; поверхность ее при этом неровная и консистенция неодинаковая. Существенное подспорье в диагностике может оказать рентгеновский снимок.
При наличии гидро- или пионефроза почка превращается в овоид-ную опухоль эластической консистенции. На основании пальпации такую почку трудно отличить от кистозно-перерожденной или пораженной эхинококком, равно как и от почки, пораженной туберкулезом. Следует помнить, что кистозное поражение почек часто бывает двусторонним, и почка отличается некоторой бугристостью и дольчатостью.
Смещенная или блуждающая почка может быть безошибочно распознана посредством пиелографии. Диагностика опухоли почки с помощью пиелографии и снимка брюшной полости после наложения пневмоперитонеума или при наполнении ободочной кишки контрастной массой позволяет отчетливо распознать контуры опухоли и ее харак-терные взаимоотношения с кишкой.
Рентгенография после введения воздуха (кислорода) в околопо-чечную клетчатку позволяет получить отчетливую тень почки и над-почечника на фоне газового пузыря, однако требует особой осторожности ввиду возможных осложнений (подкожная эмфизема, эмболия и т. п.).
Важное значение имеет исследование функционального состояния почки с помощью ряда проверенных в клинике проб. В некоторых слу-чаях необходимо получить мочу отдельно из каждой почки, а также про-извести функциональное исследование каждой почки в отдельности (когда предполагается поражение, требующее удаления почки), а также иметь точные данные о состоянии остающейся почки.

При
определении наличия опухоли возникает ряд вопросов, требующих уточ-нения, а именно: находится ли опухоль в полости живота, в брюшной стенке или забрюшинно, каков ее характер, происхождение и подвиж-ность.
Для решения этих вопросов следует исходить из следующих уста-новленных фактов. Опухоли брюшной стенки располагаются поверх-ностно, большей частью легко обнаруживаются при осмотре и довольно отчетливо пальпируются. При захватывании между пальцами складки брюшной стенки можно установить, что опухоль передвигается вместе с брюшной стенкой, то есть исходит из последней. Если придать больной возвышенное лежачее положение, то при дыхательных экскурсиях опухоль не опускается и не поднимается (что свойственно внутрибрюшин-ным опухолям), а передвигается сзади наперед и спереди назад вместе с перемещающейся брюшной стенкой. При более глубоком расположении опухоли брюшной стенки в мышечном слое или непосредственно впереди брюшины она при сокращении мышц живота фиксируется и хуже прощупывается, не исчезая, однако, вовсе, как это свойственно опухолям брюшной полости.
При перкуссии опухоли брюшной стенки в большинстве случаев дают притуплённый или тупой звук, за исключением грыж и газовых абсцессов, дающих тимпанический или тупотимпанический звук. Грыжи распознаются по характерному размещению в определенных местах (пупок, белая линия живота, паховая область, бедренный треугольник), а в случае межмышечного расположения — по изменению плотности при волевом сокращении мышц брюшного пресса. При газовых и простых абсцессах мышц брюшной стенки определяются флюктуации, ин-фильтрация вокруг абсцесса, а иногда — покраснение кожи над ними.
Дифференциальный диагноз между опухолью брюшной стенки и брюшной полости может оказаться значительно затрудненным, если воспалительный процесс вокруг опухоли переходит на брюшину и обра-зуются сращения с органами живота. В ряде случаев большое диагно-стическое значение может иметь УЗИ. Что касается забрюшинной лока-лизации опухолей, то характерными чертами последних являются их глубокое расположение в брюшной полости, тесное соприкосновение с ее задней стенкой, расположение впереди опухоли желудка или кишеч-ника, а также ограниченная пассивная дыхательная смещаемость. Заб-рюшинные опухоли обычно имеют широкое основание и при дальнейшем росте оказывают давление на окружающие органы. Находясь вблизи нервных стволов или корешков нервов, они подчас вызывают жестокую боль вследствие давления, а иногда разрушают позвоночник и вызывают компрессию спинного мозга. Располагаясь по соседству с кровеносными сосудами и оказывая на них давление, забрюшинные опухоли могут провоцировать ряд циркуляторных расстройств (чаще всего это касается таких сосудов, как нижняя полая вена, воротная вена и др.) с последовательным развитием коллатерального кровообращения. При давлении на нижнюю полую вену обнаруживаются цианоз и отек нижних конечностей, а иногда и стенок живота. При нарушении на почве давления воротного кровообращения происходит скопление асцетиче-ской жидкости, приобретающее подчас хилезный характер в случае сдавливания крупных лимфатических сосудов.
Что же касается перкуторных данных, то из-за наличия впереди опухоли полых органов, содержащих газ, забрюшинные опухоли дают при выстукивании спереди тимпанический или несколько приглушен-ный тимпанический звук. Однако при очень больших размерах забрюшинные опухоли начинают частично соприкасаться с передней брюш-ной стенкой, благодаря раздвиганию брюшнополостных органов в стороны; тогда на ограниченном пространстве получается тупой перкуторный звук. Располагаясь позадибрюшинно, эти опухоли мало смещаются при дыхательных экскурсиях диафрагмы, в отличие от внутрибрюшинных опухолей. Однако это в основном относится к опухолям, исходящим из фасций, костей, лимфатических узлов, мышц и забрюшинной клетчатки, в то время как опухоли, выросшие из брыжейки или забрюшинных органов, могут быть удовлетворительно или даже хорошо подвижными, в особенности, если они достигли средней величины и расположены вблизи диафрагмы. В таком случае нередко отмечается отчетливое передвижение их вниз при вдохе и вверх при выдохе. Следует иметь в виду, что опухоли средней величины нередко растягивают свой фиксирующий аппарат, что может привести к увеличению как их подвижности при дыхании, так и пассивной смещаемости. В особенности это относится к опухолям почки средней величины. Они бывают настолько подвижны, что их можно перемещать в противоположную сторону брюшной полости и передвигать значи-тельно книзу и кверху.
При дифференциальной диагностике следует четко представлять нормальные топографо-анатомические отношения органов брюшной полости. При нормальном тонусе брюшного пресса и правильном развитии органов брюшной полости в условиях обычного внутрибрю-шинного давления в надчревной области расположены печень и желч-ный пузырь, желудок, малый сальник, двенадцатиперстная кишка, a. coliaca, нижняя полая вена и plexus coeliacus. В правой подреберной области находятся: большая часть печени, правосторонняя флексура толстой кишки и правая почка с надпочечником; в левой подреберной области — часть левой доли печени, желудок, селезенка, левосторон-няя флексура толстой кишки, хвост поджелудочной железы и частично левая почка с надпочечником. В пупочной области расположены тонкие кишки, покрытые большим сальником, желудок, поджелудочная железа, брыжейка тонких кишок, поперечная ободочная кишка, частично почки с почечными лоханками, аорта и нижняя полая вена. В правом боковом отделе живота расположены восходящая толстая кишка, иногда петли тонких кишок и отчасти правая почка; в левой боковой области живо-та — нисходящая толстая кишка, иногда петли тонких кишок и отчасти левая почка. В правой подвздошной области находятся слепая кишка с червеобразным отростком и близлежащая часть тонкой кишки, в левой подвздошной области — сигмовидная флексура. В надлобковой области расположены тонкие кишки, мочевой пузырь (при его переполнении мочой), при беременности около трех месяцев и больше — беременная матка.
В случае растяжения брюшного пресса и связок, прикрепляющих органы, при изменении под влиянием разнообразных процессов вели-чины и объема самих органов, а также при изменении внутрибрюшного давления вышеуказанное расположение органов брюшной полости может быть значительно нарушено. В первую очередь, это касается тех органов, которые физиологически наиболее подвижны или, в силу своего естественного назначения, меняют величину, форму и положение (напри-мер, желудок, кишечник). Об этом необходимо помнить, так как не только эти органы, но и исходящие из них опухоли могут быть обнару-живаемы совсем не в тех областях, где их можно было бы ожидать на основании вышеприведенной топографии.
Расположенные в брюшной полости опухоли легче и отчетливее поддаются пальпации, чем забрюшинные опухоли той же величины. Они обладают значительно большей дыхательной подвижностью, в особенности, если находятся недалеко от диафрагмы. Это касается опу-холей, исходящих из печени, желудка, селезенки, опухолей поперечной ободочной кишки и сальника, в случае отсутствия сращений с париетальной брюшиной. Опухоли, расположенные ближе к тазу, обладают значительно меньшей дыхательной подвижностью.
При исследовании степени перемещаемости опухоли в стороны определяют ее пассивную подвижность. Последняя тем больше, чем больше нормальная подвижность органа, из которого исходит опухоль. Наибольшей пассивной подвижностью обладают опухоли, исходящие из поперечной ободочной, сигмовидной кишки, тонких кишок, большого сальника и брыжейки. Так называемая ручная подвижность в значительной мере зависит от величины опухоли: чем больше опухоль, тем менее она подвижна. Немалое значение с этой точки зрения имеют и брюшин-ные спайки. В ряде случаев растущие опухоли растягивают прикреп-ляющие связочные аппараты органов, и ограниченно подвижный орган при развитии в нем опухоли может стать довольно подвижным. Опухоли, исходящие из внутренних половых органов (например, из яичников, фаллопиевых труб, иногда субсерозные фибромы матки), при свободном росте «приобретают» ножку, благодаря которой могут совершать иногда очень значительные экскурсии.
Опухоли, связанные с кишечником, могут обнаруживать отчет-ливую самостоятельную перемещаемость, зависящую как от условий внутрибрюшного давления, так и от перистальтики кишок. Благодаря этому они могут менять свое местоположение в брюшной полости (в особенности, опухоли поперечной ободочной кишки и тонких кишок).
Принимая во внимание топографо-анатомические отношения, следует иметь в виду, что образование воспалительного процесса вокруг опухоли, прорастание ее, атипичное расположение органа, значительная величина опухоли и др. могут настолько изменять характерные свойства опухоли, что исчезает возможность определить, из какого органа она исходит, располагается ли она внутрибрюшинно или забрюшинно и т. д. К тому же следует учитывать, что толщина брюшной стенки и степень развития ее мускулатуры существенно отражаются на пальпаторных ощущениях исследующего лица. Поскольку эти ощущения всегда субъективны, не приходится удивляться расхождениям, которые обна-руживаются при операции или на секции, по сравнению с данными, полученными при первоначальном исследовании. Опухоли могут оказаться иной формы, чем предполагалось, иной консистенции или величины, более бугристыми и т. д.
При определении характера опухоли большое значение имеет установление степени ее подвижности, постоянства или изменчивости ее консистенции, наличия или отсутствия флюктуации и др. Наибольшей плотностью отличаются фибромы (фибросаркомы) и раковые новообра-зования (например, первичный рак яичника, метастатический рак яич-ников, т. е. опухоль Крукенберга); мягкая консистенция свойственна липомам и некоторым видам сарком; гематомы, а также каловые опухоли отличаются тестоватой консистенцией. Более мягкую консистенцию имеют тонкостенные кисты с ненапряженными стенками, размягченные воспалительные экссудаты, нагноившиеся выпоты. Если опухоль при пальпации меняет свои размеры и консистенцию, это свидетельствует о том, что она связана с органом, который может сокращаться, например, с желудком или кишками. Если внутри «опухоли» имеется достаточно газа, а стенки ее напряжены (например, перекрученная петля кишок), то при перкуссии обычно отмечается ясный или приглушенный тимпа-нический звук. Флюктуация или зыбление свидетельствует о наличии в опухоли жидкого содержимого. Для так называемых каловых опухолей характерно расположение их в толстых кишках, в особенности в сигме. Нередки их множественность, овально-цилиндрическая или сфери-ческая форма и изменение конфигурации при разминании между пальцами. Переполнение каловыми массами прямой кишки может симули-ровать опухоли, исходящие из матки (позадишеечную фиброму), иногда опухоль яичника, параметрит и т. п. В таких случаях необходимо повтор-ное исследование после опорожнения кишечника.
Опухоли в брюшной полости большей частью безболезненны, но при развитии в них или вокруг них воспалительного процесса, а также при растяжении пристеночной брюшины или подбрюшинной клетчатки может возникать боль.
Таким образом, при распознавании опухоли живота необходимо соблюдать следующую последовательность:
1) обнаружение опухоли в брюшной полости при помощи пальпации;
2) установление ее локализации на основании ее местоположения и подвижности;
3) изучение ее характера и природы;
4) выяснение отношения опухоли к органам брюшной полости и, по возможности, точное определение, из какого органа (или ткани) опухоль исходит;
5) определение влияния опухоли на функции органа, из которого она исходит, на соседние органы и на организм в целом.
Для уточнения последнего вопроса нередко приходится применять различные функциональные пробы. При современном уровне знаний и существующей методике исследования недопустимо ограничиваться диагнозом «опухоль живота»; должны быть использованы все находящиеся в распоряжении методы диагностики. В некоторых наиболее сложных случаях приходится прибегать с диагностической целью к так называемому пробному чревосечению.
Из разнообразных опухолей брюшной полости наиболее распрост-ранены ложные и истинные опухоли почек.

Под опу-холью живота понимают всякое обнаруживаемое в нем необычное образование, независимо оттого, будет ли оно представлять собою целиком или частично увеличенный или смещенный растянутый орган, истинное новообразование, воспалительный экссудат или др. Таким образом, любое образование, которое при осмотре или ощупывании производит впечатление отдельного тела, по характеру и положению не свойст-венного брюшной полости, может быть условно названо опухолью живота. Хотя такое клиническое определение опухоли далеко не всегда совпадает с признанным гистолого-анатомическим понятием, с практи-ческой точки зрения можно условно называть опухолью живота и ограниченный экссудат, и эктопически расположенный орган, и истинное новообразование, исходящее из какого-либо органа или развившееся в свободной брюшной полости, и даже ненормально растянутую петлю кишок. Большие или малые опухоли, расположенные поверхностно, легко определяются при осмотре или после ориентировочной пальпации. Более глубоко расположенная опухоль обычно обнаруживается при методической глубокой пальпации.
Осмотр больной с опухолевидным образованием в брюшной полости и забрюшинном пространстве необходимо заканчивать ректальным пальцевым исследованием. Данные, полученные с его помощью, позво-ляют существенно дополнить информацию, полученную при физйкаль-ном исследовании органов живота через переднюю брюшную стенку.
Существенную помощь в постановке диагноза при синдроме пальпируемой опухоли оказывает рентгенологический метод исследования. Его начинают с обзорной рентгенографии в двух проекциях в положении стоя. Обзорная рентгенограмма позволяет уточнить локализацию опухоли по расположению ее тени и распределению газа в кишечнике. Особен-ности взаимоотношений этих двух признаков следующие:
— при объемном образовании в забрюшинном пространстве (опухоль Вильмса, гидронефроз, неврогенные опухоли, тератомы) на рент-генограмме имеется гомогенная тень, занимающая одну из поло-вин брюшной полости, смещающая петли кишечника кпереди и в противоположную половину живота;
— при больших опухолях брыжейки тень опухоли располагается по центру, оттесняя петли кишечника кпереди, вверх, вправо и влево. В типичных случаях на переднезадней рентгенограмме центральные отделы живота заняты гомогенной тенью, окруженной коль-цом газа кишечных петель; небольшие опухоли брыжейки дают тень, которая может перекрывать газом кишечника, однако кпере-ди от образования количество газа всегда больше;
— киста сальника слабоконтрастная и лучше просматривается на профильных снимках; при этом петли тонкой кишки оттеснены кзади и книзу, а толстая кишка — вверх и в латеральных направ-лениях;
— опухоли и кисты, исходящие из органов малого таза, смещают петли кишечника симметрично или асимметрично вверх.
Окончательно подтверждают диагноз методы рентгенологического исследования с контрастированием. В зависимости от клинической картины и данных обзорной рентгенографии их следует начинать с экскреторной урографии или ирригографии. При необходимости можно привлечь ангиографические методы исследования (кавография, аорто-графия, селективная ренография), восходящую пиелографию, радионук-лидное сканирование почек, ретропневмоперитонеум. Но даже при использовании всех современных методов диагностики окончательный диагноз можно поставить лишь после лапаротомии.

Периметрит в чистом виде, как правило, не встречается, так как он представляет собой вторичный или сопутствующий процесс, большей частью связанный с воспалением фаллопиевых труб или с аднекситом. Значительно реже он возникает при нисходящей инфекции (например, при туберкулезном поражении придатков матки, иногда при аппендиците, сигмоидите и др.). Хотя в обоих случаях отмечаются (в острой стадии) значительное повышение температуры, учащение пульса, боль в нижней части живота, при периметрите более широкое вовлечение тазовой брюшины сопровождается и более выраженными явлениями перитонизма в виде пареза кишечника, тошноты, вздутия, появления мышечной защиты в надлоб-ковой области, симптома Щеткина — Блюмберга и др., которые в такой степени не обнаруживаются ни при изолированном аднексите, ни при параметрите.
Периметрит в ряде случаев бывает сухим или слипшимся. Это в значительной мере зависит от его этиологии, т. е. вида инфекции, пора-зившей придатки, или других возможных условий вовлечения в процесс тазовой брюшины (например, при прободении матки, попадании в полость брюшины химического раздражителя: йода, спирта, мыльного раствора, введенного в матку, и др.).
При экссудативном периметрите инфильтрат располагается позади матки по средней линии; матка при этом нередко бывает значительно смещена кпереди. Слизистая влагалищных сводов подвижна. Границы экссудата контурируются довольно отчетливо, причем форма выпота приближается к шарообразной или овоидной. Нижний полюс выпота имеет округлую форму, никогда не опускается вдоль стенки таза. При ректальном исследовании прямая кишка может оказаться оттесненной кзади или иногда в сторону без особого нарушения ее просвета. Ин-фильтрации стенок кишки или ограничения подвижности ее слизистой не отмечается. Крестцово-маточные связки определяются отчетливо, они лежат сбоку, как бы касаясь нижнего отдела «опухоли». Консистенция выпота при заднем периметрите тестоватая; нередко определяется флюк-туация. Ощупывание через задний свод обычно резко болезненно. При наступившем осумковании выпота боль ослабевает; температура уме-ренно колеблется. В случае образования гнойника наблюдаются значи-тельные ее размахи (нагноите льная лихорадка).
Воспаление придатков матки нередко сопровождается не только фиксацией их и матки (спаечный процесс) образованием инфильтрата, окружающего придатки и выполняющего в большей или меньшей степени дугласов карман, но в некоторых случаях воспалительный процесс может захватывать также подбрюшинную клетчатку (пери-, параметрит), как это чаще всего бывает при пельвиоперитоните.
В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду вероятность неразграничения экссудативного периметрита и прервавшейся внематочной беременности. Для исключения последней необходим тщательно собранный анамнез (задержка менструации; наб-людавшиеся ранее приступы боли при нормальной или незначительно повышенной температуре; умеренные и недлительные явления раздра-жения брюшины; появление чувства давления на прямую кишку; затяжное кровемазание) и данные объективного исследования (отсутст-вие болезненности при пальпации, заметное оттеснение матки кпереди и подчас кверху, темно-кровянистые выделения, отсутствие учащения пульса, иногда появление молозива и др.). В случае нагноения прервавшейся внематочной беременности появляются признаки, весьма сход-ные с явлениями экссудативного заднего периметрита, или так на-зываемого гнойного дугласита (нагноительная лихорадка, учащение пульса, резкая болезненность при влагалищном исследовании и т. д.).
Проблема обычно без труда может быть разрешена с помощью пробной пункции: при дугласите в пунктате определяется гной (реже — мутный экссудат); при внематочной беременности — темная кровь с небольшими сгустками или разложившаяся кровь с примесью гноя.
При обнаружении позади матки инфильтрата нередко возникает затруднение в решении вопроса о происхождении скопления экссудата (вне брюшины или внутрибрюшинно). Поэтому немаловажное значение имеет дифференциальная диагностика между периметритом и параметритом.

Аппендициту часто предшествуют погрешности в диете; у больных нередко наблюда-лись нарушения функции кишечника, поносы, сменяющиеся запорами; в некоторых случаях временами больные отмечают неприятные ощу-щения в правой подвздошной области и т. п. Острый аппендицит обычно начинается сразу с появления боли и рвоты. Общее состояние больных при этом нередко тяжелое уже с самого начала. Температура заметно повышена, пульс частый. Больные жалуются на острую боль в области правой подвздошной впадины, усиливающуюся при покашливании; определяются вздутие в области слепой кишки и явления местного раздражения брюшины. Ощупывание гипогастрия болезненно; наиболь-шая чувствительность отмечается в точках Мак-Бурнея, Кюммеля, Ленца. Болезненность в области указанных точек усиливается при перкуссии левой половины живота. При поднимании вытянутой правой ноги боль локализуется в точке между средней и правой третями линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей. Заслуживает внимания положительный симптом Ровзинга.
При перфорации аппендикса брюшная стенка тверда и напряжена, как доска. В тех случаях, когда удается прощупать припухлость (ин-фильтрат), длинник ее, как правило, соответствует ходу восходящей тол-стой кишки. При тазовом расположении отростка боль локализуется значительно ниже тех характерных точек, где обычно отмечается болезненность. Бимануальное исследование тазовых органов позволяет уста-новить полную подвижность матки, отсутствие изменений со стороны сводов. Нередко удается прощупать неизмененные придатки, иногда определяется утолщение и болезненность правой крестцово-маточной связки.
Распознавание воспалительных процессов в других органах брюшной полости — (дивертикуле Меккеля, в терминальном отделе тонкой кишки, брыжеечных лимфоузлах и др.) — у ребенка еще более затруднено, так как многие дети в подобных случаях жалуются, как правило, на боль в правой подвздошной области. Обычно врач конста-тирует развивающийся процесс в брюшной полости, не имея возмож-ности точно локализовать очаг воспаления. Однако у некоторых па-циентов при пальпации живота болезненность больше выражена справа, чем в других отделах. Таких пациентов обычно оперируют с диагнозом «острый аппендицит» и лишь во время лапаротомии выясняют истинную причину заболевания. Поэтому хирург, обнаруживший невоспаленный или катарально-измененный отросток, обязан провести ревизию органов брюшной полости, обеспечить ребенку надлежащий уход и тщательное соблюдение гигиенических мероприятий.
Количество «напрасных» аппендэктомий тем меньше, чем боль-шим количеством специальных методов обследования владеет врач и применяет их при дифференциальной диагностике. Значительное место в проведении последней занимают лабораторные методы исследования.
Симулировать воспалительный процесс в брюшной полости могут заболевания почек: острый гнойный пиелонефрит, карбункул или абсцесс почки, калъкулезный пиелонефрит. Воспалительный процесс в полостной системе и ткани почки сопровождается лихорадкой, болью в поясничной области и животе, частыми мочеиспусканиями и рвотой. При калькулезном пиелонефрите боль может носить острый приступообразный характер.
При осмотре больных выявляются резко выраженная болезнен-ность при пальпации поясничной области со стороны поражения и боль при ощупывании передней брюшной стенки. Если воспалительный процесс распространяется на париетальную брюшину поясничного отдела, то отмечаются положительные признаки раздражения брюши-ны — симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского, защитное напря-жение мышц. Нередко присутствуют общие симптомы интоксикации — головная боль, землистый оттенок кожи, заторможенность, нарушения сердечно-сосудистой деятельности.
Существенную помощь в диагностике оказывает исследование мочи, в которой обнаруживается большое количество активных лейкоцитов. Высокоинформативными являются методы лучевой диагностики. Так, при УЗИ можно установить увеличение почки, ее полостной систе-мы, наличие конкрементов, карбункулов или абсцессов. На обзорной рентгенограмме выявляются тень контрастного камня в проекции почки или мочеточника, увеличение плотности околопочечной клетчатки, деформация контуров почки. Уточнить диагноз позволяет экскреторная урография, которая подтверждает снижение выделительной функции пораженного органа, «дефекты наполнения» или деформацию полост-ной системы почки в случаях развития абсцесса или карбункула.
Ввиду трудности дифференциального диагноза между острым ап-пендицитом и аднекситом заслуживает большого внимания картина крови при аппендиците. В острых случаях аппендицита не отмечается закономерных изменений красной крови, кроме наблюдаемого иногда снижения уровня гемоглобина и числа эритроцитов. Со стороны лейко-цитов в подавляющем большинстве случаев происходят весьма резкие изменения.
Характерным считается умеренный лейкоцитоз (8 000-12 ООО) с повышением содержания нейтрофилов до 80 % и незначительным сдвигом влево; при наличии хорошей реакции со стороны организма отмечается последующее его нарастание. Такая же картина крови, однако без дальнейшего нарастания, может отмечаться при благоприятном течении процесса, на высоте которого обнаружен резкий лейкоцитоз. При этом обычно наблюдается повышенное количество сегментоядерных клеток и появление гиперсегментированных элементов. При остром процессе с интенсивной благоприятной реакцией со стороны организма количество лейкоцитов может доходить до 20 000 с 85 % нейтрофилов. Если же количество лейкоцитов повысится до 50 000 и больше, а число нейтрофилов дойдет до 90 %, следует предполагать нагноение. После-дующее уменьшение лейкоцитоза и снижение числа нейтрофилов отмечается в одних случаях при улучшении процесса, в других же свидетельствует об ослаблении реакции со стороны организма. Это относится и к умеренному лейкоцитозу и нейтрофилии. При отсутствии сдвига нейтрофилов влево диагноз аппендицита становится сомнительным; сдвиг влево до 20 % нередко наблюдается при умеренном воспа-лительном процессе; более тяжелые процессы сопровождаются появлением незрелых нейтрофильных клеток в количестве свыше 20 %.
Немалые трудности могут возникать и в дифференциальной диаг-ностике между воспалением придатков матки и прервавшейся трубной беременностью.
Данные анамнеза в виде появления боли после некоторой задерж-ки менструации отнюдь не исключают возможности воспалительного процесса. С другой стороны, спонтанное прерывание внематочной беременности довольно часто (около 15 % случаев) наступает без пред-шествовавшей задержки менструации — в день ожидаемой менструации или даже раньше.
При восходящей инфекции, когда развивается острый сальпингит, менструации нередко запаздывают на 5-7 дней и приобретают затяжной характер, что может симулировать кровоотделение, связанное с прервав-шейся трубной беременностью. Однако чаще при аднексите наблюдается постепенное развитие заболевания, в то время как прерывание трубной беременности характеризуется внезапным началом заболевания среди полного, казалось бы, здоровья, нередко появлением обморока или шокового состояния с тошнотой, рвотой, вздутием кишечника.
Боль при аднексите имеет постоянный характер, иррадиирует в конечности, во влагалище и в задний проход. Живот большей частью болезнен с обеих сторон, отмечается напряжение брюшных покровов. При внематочной беременности живот часто безболезнен или умерен-но болезнен со стороны поражения трубы; если он и вздут, то бывает мягким.
При аднексите температура, как правило, бывает повышенной в острой и подострой стадиях; пульс хорошего наполнения и по частоте соответствует температуре. При внематочной беременности темпера-тура большей частью не повышена или незначительно повышена; пульс нередко бывает замедленным (при шоке) или, наоборот, учащенным, слабого наполнения при обильном внутреннем кровотечении, в осо-бенности при коллапсе.
При аднексите заболевание обычно бывает двусторонним, при внематочной беременности — односторонним. При аднексите величина и консистенция матки мало отличаются от нормы; подвижность ее боль-шей частью бывает ограничена. При внематочной беременности матка нередко несколько увеличена, размягчена и вполне подвижна.
Пальпаторные данные (при бимануальном исследовании) далеко не всегда позволяют с уверенностью разграничить оба процесса. При остром воспалении придатков они обычно отличаются резкой болезнен-ностью, в особенности при попытках их перемещения. При внематочной беременности бимануальное исследование часто бывает безболезненным, но иногда отмечается выраженная чувствительность.
При аднексите, если только нет выраженной мышечной защиты, как правило, удается довольно отчетливо контурировать придатки, в частности, определить ретортообразную форму трубы и ограничение ее подвижности. При свежей внематочной беременности четкое прощупывание трубы нередко является невозможным и определяются только неясное увеличение или тестоватая резистентность на соответст-вующей стороне. Необходимо отметить, что при наличии одностороннего аднексита пальпаторное отличие его от трубной беременности иногда представляется невозможным.
Исследование крови при остром аднексите, как правило, обнару-живает больший или меньший лейкоцитоз со сдвигом гемограммы влево; СОЭ заметно ускорена. При внематочной беременности число лейкоцитов чаще нормальное, хотя нередко определяется лейкоцитоз, подчас весьма значительный; СОЭ бывает вначале очень незначительно ускоренной. При внутреннем кровотечении определяется та или иная степень анемизации.

На практике не-редко встречаются существенные трудности в дифференциальной диаг-ностике острого воспаления придатков с аппендицитом. Определенное значение могут иметь данные анамнеза. При аднексите большей частью отмечаются предшествовавшие внутриматочные вмешательства с целью прерывания беременности или самопроизвольные выкидыши с ос-ложненным послеабортным течением; послеродовые заболевания;
воспалительные заболевания, связанные с половой жизнью. Больные нередко жалуются на предшествовавшие бели, на те или иные нару-шения менструаций и т. п.
При аднексите отмечается раннее развитие чувствительности при пальпации придатков, ограничение их подвижности, увеличение (одно-или двустороннее), болезненность при перемещении матки. Метеоризм отсутствует или бывает выражен слабо. Мышечная защита появляется только при вовлечении в процесс близлежащей париетальной брюшины. Прощупываемая опухоль придатков обычно располагается своим длин-ником горизонтально. Нередко отмечается гиперсекреция со значительным содержанием лейкоцитов в выделениях из шейки.
Указанные диагностические признаки не имеют абсолютного зна-чения. Распространение инфильтрата при аппендиците книзу нередко ошибочно принимается за параметрит, а смещение воспаленных придат-ков выше обычного уровня, как это иногда бывает при брюшинных спай-ках, может сделать бимануальную пальпацию и перемещение матки безболезненными, а своды — свободными, в силу чего это образование принимается за припухший увеличенный отросток слепой кишки. Локализация боли, болезненность при ощупывании через брюшные покровы, ограниченная мышечная защита и симптом Щеткина-Блюм-берга могут быть одинаковы при обоих заболеваниях.