Детская гинекология

В настоящее время известно, что психические признаки полового созревания определяются не только генетическими факторами и функцией гормональной системы, но и социально-культурными критериями, имеющими решаю-щее значение для развития в периоде полового созревания. Детскому и подростковому гинекологу важно обратить внимание на характер окружающей среды и заболевания, которые могут вызвать преждевременное половое созревание.
Пример преждевременного психосексуального созревания известен из литературы — тип Лолиты. У этих девочек интерес к сексуальным проблемам находится в определенном противоречии с их физическим развитием. Такие девочки даже скрывают свои половые признаки и попадают в особо опасные ситуации.
С конца прошлого столетия известна проблема преждевременного физического развития, акселерации, но эффективная теория этого явления до сих пор не разработана. Мы сталкиваемся с противоречивым явлением: преждевременное физическое созревание с чрезмерным развитием вторичных половых признаков, более высоким ростом и более ранним наступлением менархе, на фоне отставания психического развития. Такая дисгармония созревания типична для нашей эпохи и потому физиологична. Гинеколог должен разъяснить родителям, что в данном случае психическое развитие девочки-женщины значительно отстает от физического.
От этой физиологической формы преждевременной физической и психической зрелости следует отличать особые формы, в основе кото-рых лежат заболевания головного мозга или эндогенные заболевания. Им свойственны признаки преждевременного полового созревания.
Преждевременные половые сношения обычно происходят у девочек с физической акселерацией, для которых характерны определенная слабость контактов, недостаточная реактивность и способность к оргазму. Такие случаи уже не являются исключением на амбулаторном приеме. Как правило, это девочки в пре- и пубертатном периоде, партнеры — нередко взрослые. От половой жизни девочки ожидают разнообразия, удовольствий, материальных выгод, независимости и т. д., проще говоря, исполнения всех желаний и ожиданий. В редчайших случаях причиной таких отклонений стают патологические половые инстинкты. Девочка скорее всего только терпит половые манипуляции, представляя, что таким образом получит признание как «женщина», и потом она — «почти взрослая». Личность таких девочек характеризуется слабым самознанием и сверхсамосознанием, а также уступчивостью и сговорчивостью.
Иногда девочки через половую жизнь выражают протест против семьи и окружающей среды и сознательно входят в эту роль. Крайне редко у девочек бывает истинно любовная связь с молодыми людьми, верность которой они сохраняют (например, при длительном отсутствии партнера). В каждом подобном случае в биографии девочек обнаружи-вается дефицит эмоций, слишком строгое воспитание, чуждое организму подавление инстинктов и т. д.
Истинную опасность нужно видеть в том, что преждевременные связи без эмоциональной отдачи наносят ущерб способности девочки к настоящей любви. Прогноз благоприятен при своевременной изоляции от растлевающей среды и порочных влияний. Иногда удается достичь полного контроля над инстинктами, но только после периода выражен-ной половой распущенности в выборе партнера.

При свежих травмах влагалища гинеколог должен учитывать особое противодействие ребенка, которое психологически легко можно понять. Однако врачу все же удается, проявив деликатную настойчи-вость, зафиксировать важные гинекологические изменения. Иногда нельзя обойтись без наркоза, чтобы не нанести ребенку повторной травмы. Травмы половых органов обычно распознаются при осмотре, вагиноскопии, внутреннем исследовании. При обширных исследованиях целесообразно использовать уретро- и цистоскопию, а также пальцевое и инструментальное исследование прямой кишки.
В практике детского гинеколога иногда возникает необходимость освидетельствования девочки, подвергшейся изнасилованию. Для реше-ния вопроса о том, совершено ли насилие, необходимо, в первую очередь, оценить состояние девственной плевы, ибо, как пишут специалисты по судебной медицине, «целость девственной плевы является основным и надежным признаком половой неприкосновенности».
До осмотра половых органов врач должен опросить потерпевшую. Подробное описание обстоятельств происшедшего позволяет создать представление о возможных повреждениях половых органов. Наиболее часто изнасилование несовершеннолетней происходит с применением физической силы, поэтому, расспрашивая ребенка, следует уточнить детали происшествия. Не менее важно узнать место и время совершения насилия. Жалобы девочки на боль в области половых органов, появление кровянистых выделений и «увлажнение» половых органов указывают на вероятность совершения полового акта. Дети нейтрального и препу-бертатного возраста, как правило, не способны к сопротивлению и не дают себе отчета в совершающемся, тем более что нередко речь идет не о половом контакте в типичных формах, а о злонамеренных манипу-ляциях. При изнасиловании малолетних в связи с недоразвитием у них половых органов повреждения могут быть значительными, с разрывами влагалища, его сводов, промежности, уретры, сфинктера прямой кишки. В этих случаях жалобы имеют выраженный характер. Если сексуальные посягательства ограничиваются преддверием влагалища, то поврежде-ния половых органов может не быть, девственная плева остается целой. При оценке общего состояния и осмотре ребенка следует обратить вни-мание на наличие следов насилия. Они могут быть в виде кровоподтеков, царапин на бедрах, лице, шее, возможно бессознательное состояние девочки в результате удушения, удара по голове и т. д. Важное значение имеет также осмотр одежды потерпевшей, поскольку на ней могут быть следы борьбы, пятна крови, спермы.

Обследование девочек, поступивших с подозрением на изнаси-лование, должно включать обязательное взятие мазков из мочеиспускательного канала и влагалища. Полученный материал исследуют на нали-чие гонококка, трихомонад и другой патогенной флоры. Для уста-новления факта изнасилования необходимо исследование отделяемого половых путей на наличие сперматозоидов. Сперма во влагалище и на наружных половых органах может быть обнаружена, если осмотр де-вочки проводится вскоре после происшествия. Сперма может сохра-няться в половых путях от нескольких часов до трех дней.
Если освидетельствование осуществляется через несколько дней после насилия, следует учитывать ряд моментов. Разрывы девственной плевы не срастаются, заживление происходит вторичным натяжением с образованием грануляций и рубцовой ткани. Длительность процесса заживления зависит от величины разрыва, инфицирования и вида инфек-ции, наличия размозженных тканей и кровоизлияний в них. Обычно заживление длится 5-7 дней, при толстой мясистой плеве — до 2-3 недель.
Опыт детской психиатрии показывает, что дети, ставшие жерт-вами половых преступлений, как правило, не подвергаются нападению лиц, абсолютно им неизвестных. «Старый мужчина в шляпе с полями» фигурирует в исключительных случаях. Как правило, на детей нападают лица, которые пользуются их доверием и по отношению к которым они не проявляют особой осторожности. Только таким образом можно объяснить количество преступлений в этой области. Ребенок должен пережить, наряду с оскорблением достоинства и неприкосновенности, поте-рю доверия, что иногда тяжелее, чем повреждение девственной плевы. Длительные злоупотребления (например, кровосмешение), как правило, сопровождаются угрозами, что еще больше отягощает состояние девочки. Если ей говорят, что ее поместят в исправительный дом или даже убьют, то это создает постоянную психическую нагрузку, тяжело ее угнетает.
Врач, который в экспертизе кровосмешения видит высокое правовое благо, должен четко сознавать, что он рискует своим заключением спровоцировать разрушение семьи. Наиболее частой формой кровосмешения являются половые сношения отца с дочерью-подростком. Часто они характеризуются поразительным отсутствием эмоциональных кон-тактов. В большинстве случаев кровосмешение происходит в семьях с нездоровыми отношениями и плохими социально-экономическими условиями. Большую роль играют алкоголизм, преступность, а нередко и слабоумие одного из родителей. Часто кровосмешение наблюдается при нарушении брачных отношений между родителями, если половые сношения между ними затруднены вследствие хронических заболеваний, беременности и т. д. Ребенок при этом рассматривается как сексуальный объект и соблазняется или принуждается к половым сношениям угрозами применить силу. Мысль о половой жизни с ребенком возникает большей частью случайно, при попытке к самоубийству, при психосоматических заболеваниях и др.
Особую проблему представляет ситуация, когда дети под давле-нием семьи отрекаются от своих слов или при поддержке матери дают ложные показания против отца, которого хотят удалить из семьи. Кро-восмешение наносит тяжелый ущерб социальному и психосексуальному развитию детей. Вследствие кровосмешения у ребенка искажается представление об отце и о партнере. Нередко это дает начало половой распущенности, которая в таких случаях является скорее не причиной, а симптомом нарушенных отношений в семье.

После общего обследования ребенка проводят гинекологическое исследование для оценки половой зрелости и определения степени повреждения половых органов. При осмотре наружных половых органов обращают внимание на степень их развития и соответствие возрасту, тип оволосения, его выраженность, цвет кожи, наличие ссадин, кровоподтеков, гематом. Весьма ответственным является осмотр девствен-ной плевы, при котором следует проявлять осторожность и предусмот-рительность во избежание ее повреждения при исследовании. При осмотре девственной плевы рекомендуется следующий прием: первым и вторым пальцами захватывают основание больших половых губ и оття-гивают кожу с подкожной клетчатки кзади и книзу. При этом обнажается девственная плева, отчетливо видны ее наружный край, прикрепленный к стенкам влагалища, и внутренний свободный край. Легко можно оценить толщину, цвет, глубину выемок, рубцы и свежие повреждения. Такая методика позволяет точно определить величину отверстия, степень его растяжимости, исключает возможность повреждения плевы при ее исследовании.

Судебно-медицинское исследование детей, ставших жертвами половых злоупотреблений, представляет особую ситуацию. Обнаружи-ваемые гинекологом изменения являются для судьи важным доказа-тельством в ожидаемом процессе. Детский и подростковый гинеколог должен сознавать, что эти дети перенесли тяжелый душевный кризис, на который они могут реагировать весьма различно. Ребенок, проявляю-щий резкое реактивное возбуждение в виде рыданий и истерического плача, не всегда пострадал больше, чем тот, который внешне выглядит мало взволнованным. Раздражительным и чувствительным детям часто наносится более значительный вред, так как они, в известной степени, не обладают способностью защищаться эффективной разрядкой и реаги-руют на происшествие депрессивно, с раздражением, или внешне выгля-дят спокойными. Опыт детской психиатрии показывает, что дети второй группы на долгое время остаются под угрозой. Психическая травма без соответствующей защитной реакции легко может стать причиной других психических расстройств, которые обнаруживаются в других психи-ческих или психосоматических сферах. В остальном рекомендуется (как и вообще во врачебной деятельности) проявлять доброжелательную сдержанность, не предрешать развития событий и не высказывать необоснованных мнений. Прежде всего, необходимо не оценивать события, а помогать больным, которые обратились за помощью.
Травмы на половых органах в большинстве случаев дети объясняют неправильно. Например, половое сношение с движениями поло-вого члена между бедрами приравнивается к введению члена во влага-лище. Однако исследование в дальнейшем показывает, что девственная плева не повреждена. Этот пример характеризует необходимость тща-тельной документации данных осмотра и исследования. Разумеется, трудный вопрос оценки правдоподобности высказываний девочки находится вне компетенции гинеколога.

Пубертатное истощение, или нейрогенная анорексия, которая поражает преимущественно девочек в периоде развития, является очень серьезным детским психосоматическим расстройством. Гинеколог может консультировать такую больную, в частности, по поводу отсут-ствия менструаций. Родители отмечают также запоры, отсутствие аппе-тита и связанное с этим уменьшение массы тела. Сами же девочки, не-смотря на иногда даже устрашающее исхудание, упорно принимают слабительные, проявляют повышенную физическую активность с боль-шим честолюбием, например в школе, что противоречит их общему состоянию. Наряду с выраженным истощением всегда наблюдается глу-бокая депрессия, которую девочки скрывают за деловитостью и ложной веселостью. Еда по принуждению часто вызывает чувство отвращения, тошноту и рвоту.
Если девочку спросить, какую цель она преследует, прибегая к различным нарушениям аппетита, чтобы не потолстеть, то часто обна-руживается целый ряд мотивов. За основной причиной стоит глубокий страх перед жизненным существованием, который не случайно так катастрофически развился в периоде полового созревания. Девочки проявляют глубокое неприятие всего, что связано с процессом размножения вообще и касается их организма. Они хотят быть и оставаться детьми и отвергают половое созревание и превращение в женщину. При этом впадают в детство, играют в куклы и нередко откровенно заявляют, что не хотят быть взрослыми, а хотят оставаться детьми.
Семейный фон у таких девочек часто отягощен. Отношения между матерью и дочерью, правда, особенно близки. Однако матери обычно недостаточно показывают роль женщины на примере своей жизни. Они демонстрируют крайнее самопожертвование, стремление служить кому-либо и беззащитность. Такие женщины часто находятся в неосознанном конфликте амбивалентности, так как их жертвенное поведение порождает затаенную обиду на собственного ребенка. Часто нарушено также отношение к имуществу. Таким девочкам матери отводят роль «прин-цесс» и очень их балуют. Отцу нравится ребячество дочери, что еще больше закрепляет эту роль. Резкие споры вследствие конкуренции меж-ду братьями и сестрами осложняют невротическую ситуацию в семье. Если таких девочек, которые в целом очень деятельны и тщеславны, лишить школьной среды или системы профессионального обучения и подвергнуть клиническому лечению, то может возникнуть драмати-ческое обострение.
Гинеколог должен быть осведомлен о том, что это крайне серьезное заболевание иногда, несмотря на питание через зонд и многолетнее усиленное лечение, ведет к смерти. Рекомендацией выбора является психотерапия, которую необходимо применить и к членам семьи по типу так называемого семейного лечения. При возобновлении менструаций часто можно заметить, что болезнь преодолена и что девочка положи-тельно идентифицирует роль женщины. Болезнь обычно длится многие годы.

Сложность общения с тучными детьми, их лечения часто обусловлены позицией врача. Можно легко доказать, что врачи, несмотря на их научное мировоззрение, ошибочно оценивают этиоло-гию и лечение ожирения, что связано с их предубеждениями и личными взглядами. Тучность считают безобразной и нездоровой. Тучных же девочек считают жадными, не умеющими сдерживать себя, и расхожее мнение, что «они смогли бы, если бы захотели», например, придер-живаться диеты и меньше есть, встречается и среди врачей. Поэтому наблюдается пренебрежительное осуждающее отношение к больной со стороны лечащего врача. Но такие дети, безусловно, нуждаются в пони-мании их проблем и терпеливом отношении к ним. Нельзя ранить чувство достоинства и самолюбия ребенка и его семьи и одновременно надеяться на успех лечения.
Прежде всего необходима точная диагностика, так как нет специ-фичных проб, позволяющих дифференцировать различные формы ожирения. К процессу диагностики относится тщательное изучение условий жизни ребенка. Ребенка с избыточной массой тела нужно рассматривать в биологическом единстве, причем его общее состояние здоровья, рост, а также пубертатное развитие нужно сопоставлять с избы-точной массой тела. Центральное значение имеет реакция ребенка на окружающую среду, в особенности, его контакты с семьей и социальное поведение. Так, неспособность регулировать прием пищи и физическую активность является лишь одним из компонентов неправильного разви-тия личности. Обычно дети ведут себя пассивно: на основе приобретен-ного ранее жизненного опыта вновь возвращаются к приему пищи, если должны преодолеть новую, вызывающую страх ситуацию. Нередко им недостает надежного внутреннего контроля, который позволяет отличать различные соматические и психические ощущения. Так, вероятно, ощущение недомогания ошибочно трактуется как голод и удовлетворяется едой. Кроме того, такие девочки подавлены господствующим идеалом красоты, который представляется астеническим телосложением с хорошо развитым бюстом. Тучные взрослые и дети чувствуют себя дискриминированными и страдают от изоляции. Они, как правило, не способны длительно ограничивать потребление пищи настолько, чтобы похудеть и поддерживать нормальную массу тела. Тучные дети и под-ростки реагируют на ограничение в еде депрессивными расстройствами и тоской.
Многие матери способствуют ожирению своих детей: принимая всякое проявление беспокойства грудного ребенка за голод, они стараются накормить его. Ребенок успокаивается при кормлении и, таким образом, привыкает есть при любом недомогании. Тенденция к избы-точному приему пищи поддерживается, вероятно, еще и тем, что вы-званное избыточным питанием в грудном возрасте увеличение коли-чества жировых клеток в организме сохраняется в течение всей жизни.
При обследовании тучного ребенка нужно учитывать некоторые особенности его семьи. Часто даже образ жизни и жизнеощущение в таких семьях подчинены определенным критериям ценностей: еде уде-ляется повышенное внимание, идеал красоты ориентируется на пышные формы. Нельзя также упускать из виду семейное предрасположение к ожирению. У детей, которым свойственна неумеренность, особенно в еде, в дальнейшем может развиться наркомания. Кроме того, бросается в глаза недостаточная приспособляемость к действительности, прояв-ляющаяся, например, мечтательностью, а также стремлением к удов-летворению всех своих прихотей. В целом такие дети отстают в духов-ном развитии от ровесников и действуют инфантильно. Важной при-чиной может быть и нарушение взаимоотношений между матерью и ребенком. Усиленным кормлением мать пытается загладить неосознан-ное чувство вины. Не устаревает поверье, что тучный ребенок — это здоровый ребенок, поэтому мать, несмотря на свое противоречивое отношение к собственному ребенку, может чувствовать себя оправданной.

Первой менструации, как этапу развития девочки придают чрезмерное значение. Родители ожидают этого проявления гормонального развития со смешанным чувством облегчения и опасения. Сами же девочки играют в игру многовековой давности: разделение на «уже» менструирующих и «еще» не менструирующих. Девочки ожидают первую менструацию. Первая эякуляция у мальчиков по многим причи-нам имеет иное значение. Психически это связано (без ущерба для еще неполноценной половой функции у детей) с большим значением, которое имеет продолжение рода. Материнство, в отличие от отцовства, является событием, которое, независимо от зрелости личности, имеет физиоло-гический характер.
Разумная подготовка девочки к менархе находится в неразрывной связи с разъяснением ребенку вопросов сексуальности, то есть половым воспитанием. При этом следует признаться, что действия многих роди-телей заключаются в разъяснении рефлекторных механизмов, связанных с первой менструацией. Ни одна мать не хотела бы услышать упрек, что она не подготовила или недостаточно подготовила свою дочь к этому моменту. При этом и в настоящее время нельзя не оценивать роль собственного опыта. Психологи называют этот механизм «формиро-ванием противоположного идеала» и считают, что дети якобы хотят и должны поступать не так, как поступали родители.
Критически оценивая развивающееся сознание населения в отношении полового воспитания, необходимо отметить, что девочек с хорошей подготовкой к своей половой роли становится больше. Таким образом, девочка перенимает тот образ жизни, который ведет ее мать и стремится стать женщиной. Правильнее всего объяснить девочке процессы размножения в периоде созревания, но родители могут отвечать на вопросы детей и в возрасте 2-4 лет. Родители должны серьезно воспринимать своих детей и пользоваться возможностями, которые дает обозримый мир, а не избегать их. Беременность соседки, рождение брата или сестры, кормление ребенка грудью нужно рассматривать, как одну из таких возможностей, а не избегать их. Разумеется, что в беседе нужно упомянуть также о первой менструации и о ее значении. При этом иногда переоценивается гигиенический аспект, важность которого в то же время нельзя недооценивать.

Манипуляции на половых органах в течение веков и в настоящее время связаны с угрызениями совести, представлениями о виновности и прегрешении, а также с реальными страхами и ипохондрическими опасениями. Морализирующая окружающая среда еще больше усили-вает это чувство вины и покаяния. В таких случаях нельзя не оценить тенденции к самоубийству, которую провоцируют врачи. Разумное поведение врача и доверительные беседы уменьшают это чувство вины у юной пациентки. Другую проблему составляют манипуляции на половых органах и введение инородного тела посторонним лицом. Эти манипуляции производят при игре «в доктора» и т. д. Дети почти без смущения позволяют осматривать, ощупывать, нюхать половые органы и иногда вводить во влагалище различные предметы. Родители приходят от этого в ужас и обращаются за советом к гинекологу. В таких случаях нужно четко сознавать, что подобные игры мальчиков и девочек в так называемый латентный период, то есть до наступления физической и психической зрелости, следует рассматривать как проявление любопыт-ства и ни в коем случае не делать их поводом для чтения морали. Прежде всего, следует опровергнуть мнение, что девочка, которая принимает участие в таких играх, якобы дает намек на раннее половое развитие. Врачи должны энергично бороться с этим распространенным в народе предрассудком.

Мастурбация является психической стимуляцией в результате манипуляций на половых органах, что характеризуется резким половым напряжением с последующей разрядкой. У девочек при этом имеет значение сжимание бедер и раздражение клитора, реже— введение пальцев или других предметов. «Игровой онанизм» маленьких детей не связан с сексуальным объектом и имеет неограниченный характер «суррогатного удовлетворения». Для обозначения таких действий термин «мастурбация» не применяется. В этом смысле нужно отличать также манипуляции на половых органах у слабоумных девочек. У них нередко наблюдают двигательную реакцию отказа, стереотипии и т. п., которая первично не ориентирована на половую сферу. Кроме того, реакции на зуд, застой секрета, раздражение кожи или тесное белье не следует ошибочно трактовать как мастурбацию.
Ранее считалось, что у мальчиков половое возбуждение стимули-руется со стороны психики намного чаще, чем у девочек. Современные исследования показали, что зрительное представление объекта раздра-жения вызывает более сильные реакции у девочек-подростков. В переходной стадии раздражение пальцами половых органов партнера того же пола у девочек таково же, как и у мальчиков-подростков. Детский и подростковый гинеколог не должен усматривать в этом опасности полового извращения, даже если наблюдаются импровизации типа садизма или мазохизма. В таких случаях детский гинеколог должен знать диапазон вариантов полового поведения и половых представлений в периоде полового созревания, когда возможен переход в гетеросексуаль-ность. Приходится сталкиваться с проблемами мастурбации косвенно, главным образом, при изменениях половых органов в виде воспали-тельных процессов, нарушений эпителия, инородных тел, белей и т. д. При этом важно знать, что многие девочки в препубертатном периоде занимаются мастурбацией, вообще не зная о связанном с партнером сексуальном значении их действий. Характер «суррогатного» удовлетво-рения имеет значение для самоутверждения юных пациенток, живущих в условиях эмоционального дефицита. На вопрос, когда в таких случаях можно говорить о симптоматике определенного уровня разрушения личности (в крайних случаях — резко выраженной мастурбации), не всегда легко ответить даже опытному врачу. Прежде всего, необходимо предполагать духовную изоляцию юной пациентки, нарциссизм, страх перед испытанием в школе, на рабочем месте или зависимость от ро-весников, прибегающих к мастурбации. Мы не должны также упускать из виду, что для многих юных пациенток мастурбация является единст-венным половым действием, ведущим к оргазму.