Детская гинекология

II триместр беременности называется периодом системогенеза. После завершения процессов органогенеза и плацентации начинается плодовый период развития. Наряду с интенсивным ростом плода, фор-мированием и первичным становлением функций эндокринной и нервной систем происходит организация их взаимодействия друг с другом. С 18 и 22 недели начинает формироваться кора головного мозга, которая при дальнейшем развитии постепенно обеспечивает взаимодействие всех функций в организме. Со времени образования высших отделов ЦНС, конечно, при наличии специальных режимов, плод способен к внеутробному существованию.
Рост гипофиза, надпочечников, щитовидной железы сопровожда-ется их секреторной активностью и специфическими реакциями. В яичниках с 22-24 недель формируются первичные примордиальные фолликулы, в эндометрии образуются зачатки желез, гипофиз плода продуцирует гипофизарные гормоны. Существует разница между внут-риутробной функцией яичек и яичников. Яичники проявляют малую эндокринную активность; яички плода развиваются раньше, целиком определяя развитие мужского пола плода.
До 10 недель беременности у плода имеются как мюллеровы, так и вольфовы протоки. Началом слияния мюллеровых протоков и образования фетальной матки считается 11 неделя развития. Для формирования женских внутренних половых органов наличие яичников плода необя-зательно, так как женский фенотип является нейтральным и не зависит от генетического пола эмбриона. Создание мужского фенотипа происходит при участии эмбрионального яичка.
Дифференциация наружных гениталий происходит с 12 до 20 недели внутриутробной жизни под влиянием соответствующих гор-монов матери и, возможно, плода. При сдвигах в гормональных соотношениях в материнском организме, в том числе при воздействии экзо-генно вводимых гормонов, могут нарушаться процессы феминиза-ции или маскулинизации плодовых гениталий. К концу 20 недели внутриутробного развития заканчивается половая дифференциация гипофиза. Структура задней доли гипофиза напоминает таковую взрослого человека.
До 28 недели развития плода взаимоотношения между адено-гипофизом и периферическими эндокринными органами носят прямой характер и непосредственно не зависят от ЦНС.
Воздействие повреждающих факторов может вызывать задержку морфологической дифференциации отдельных клеток или структур, гипоплазию или гиперплазию органов эндокринной системы. До опре-деленного срока жизни человека эта патология может оставаться нерас-познанной, пока необходимость в активизации той или иной функции не выявит ее несостоятельность, основы которой были заложены в про-цессе пренатального развития.
Во II триместре беременности проявляются дифференцированные реакции плода в ответ на изменение состояния матери. Плод начинает приспосабливаться к поведению матери: при ее активных движениях принимает резко выраженную ортотоническую позу (преобладание сги-бателей); когда мать отдыхает, расправляет ручки и ножки, потягивается, сосет пальчики.
В антенатальном периоде артериальная кровь плода характери-зуется физиологической гипоксией, насыщение кислородом не превы-шает 50-60 %. При снижении напряжения кислорода появляются дви-гательные реакции, изменяющие частоту сердцебиения плода. Движения плода воспринимаются рецепторами матери, что отражается на скорости маточно-плацентарного кровотока, кровообращения в плаценте.
II триместр беременности характеризуется наиболее интенсивным ростом плода, плаценты, увеличением скорости маточного и пупо-винного кровотока, теснейшим взаимодействием функциональных свя-зей в системе мать—плацента—плод. При нормальном развитии беременности происходит увеличение БПР головки, размеров грудной клетки и брюшной полости плода. Скорость прироста БПР головки наиболее интенсивна с 14 до 20 недели гестационного возраста и постепенно сни-жается в последующие сроки до 0,27-0,1 см/недель.
Увеличивается толщина плаценты, что особенно выражено до 22-24 недель беременности. В соответствии с прогрессирующим гестацион-ным процессом возрастает количество продуцируемых плацентарных гормонов: П, Е,, Е2, Е,, ПЛ. Содержание ХГ до 34-36 недель беремен-ности относительно постоянно и составляет 10 % от максимального уровня в 10 недель беременности. Высокое содержание плацентарных гормонов во 11 триместре беременности обеспечивает определенную стабильность гомеостаза и готовность к развитию защитных механизмов. При воздействии неблагоприятных факторов и чрезвычайных ситуаций многие комплексные соединения распадаются, освобождая гормоны от связанных форм.
Наблюдение с помощью УЗИ позволяет своевременно выявить ЗВРП, свидетельствующую о нарушении функции плаценты. ЗВРП со II триместра беременности является очень серьезной акушерской патологией: до 20-24 недели беременности она чаще всего обусловлена генети-ческими нарушениями, сопровождается грубой патологией, часто несов-местимой с дальнейшим продолжением беременности. Отставание роста плода на 3-4 недели также прогностически неблагоприятно (поздний самопроизвольный выкидыш, внутриутробная гибель плода). Признаки ЗВРП, обусловленные плацентарной недостаточностью, наиболее часто проявляются в 24-27 недель беременности и позже. В эти сроки даже при нормальном развитии беременности происходит замедление интен-сивности роста плаценты по отношению к росту плода и увеличению объема матки.
Основными задачами врача во II триместре развития беременности являются:
1) контроль за нормальным развитием плода и физиологическим течением беременности;
2) предупреждение наиболее частых осложнений, характерных для этих сроков беременности (сочетание преэклампсии, гипохром-ной анемии, позднего выкидыша, ЗВРП).

III триместр беременности — фетальный период — характе-ризуется наиболее интенсивным ростом, дальнейшим созреванием и нарастанием функциональной активности всех органов и систем плода, структурной и функциональной зрелостью плаценты.
Согласно современным представлениям, ведущая роль в обес-печении гестационного процесса принадлежит гормональной функции плаценты. Зрелая плацента выделяет самые разнообразные гормоны: белковой (ХГ, ПЛ) и стероидной (эстрогены, гестагены) природы, суб-станции типа АКТГ, ТТГ, простагландины, эндорфины, вазопрессин, релаксин, серотонин, ацетилхолин и др.
Плацента не синтезирует принципиально новых гормональных соединений, а вырабатывает почти все известные гормоны женского организма. Количество некоторых гормонов очень большое. Так, содер-жание эстрогенов в 1 ООО раз выше, чем их концентрация в лютеиновую фазу менструального цикла; уровень П возрастает до 200 нг/мл, то есть в 10-12 раз превышая лютеиновый «пик». Высокий уровень и многооб-разие синтезируемых гормонов способствуют сохранению гомеостаза на качественном уровне, обеспечивая плоду большую устойчивость к неблагоприятным факторам.
Гормональная насыщенность организма, наличие маточно-пла-центарного круга кровообращения, нарастающая нагрузка на сердечно-сосудистую и выделительную системы вызывает существенные изменения в организме матери: увеличение ОЦК на 30-35%, возрастание суммарной работы сердца на 45 %, минутного объема дыхания, легочного кровотока, обеспечивающего гипервентиляцию. Наиболее важным следствием гипервентиляции является гипокапния (усиление выделения С02 из крови матери) и улучшение диффузии С02 из крови плода в кровь матери.
В результате целенаправленной перестройки гемодинамики беременная матка по кислородному режиму приравнивается к жизненно важным органам: сердцу, мозгу, печени; тогда как вне беременности по кровоснабжению она соответствует периферическим органам, скелет-ным мышцам. Акушерам известно, что во время операции, даже при тяжелом обескровливании больной, матка на разрезе всегда полнокровна.
К 30 неделе беременности завершаются процессы нарастания массы миометрия (гиперплазии и гипертрофии), после чего с 30 по 35 неделю происходит максимальное растяжение матки. В этот период повышается риск преждевременных родов у женщин с многоплодной беременностью, разрыва неполноценного рубца на матке после кесарева сечения или консервативно-пластических операций.
В связи с увеличением проницаемости возрастает опасность внут-риутробного инфицирования плода. Трансплацентарный путь инфици-рования наиболее возможен при деструкции ворсин хориона, поражении эпителия ворсин, стромы, эндотелия фетальных капилляров. Через не-поврежденную плаценту к плоду проникают только вирусы.
При УЗИ в 32 недели важно уточнить размеры плода (БПР головки, поперечный диаметр груди и живота, длину бедренной кости, сердечную деятельность, расположение плаценты, количество околоплодных вод).
Это исследование помогает выявить ЗВРП, пороки развития, уточнить срок беременности.
В III триместре беременности возможна «миграция» низко распо-ложенной плаценты, то есть изменение ее локализации по отношению к внутреннему зеву. Причины миграции многообразны: растяжение полости матки, увеличение нижнего сегмента, неравномерность растя-жения отдельных участков матки. Конечно, передвижение плаценты по децидуальной оболочке матки следует исключить, так как ветвистый хорион тесно спаян с базальной пластиной. Прирост толщины плаценты завершается к 36 неделе беременности. После этого срока у здоровых беременных толщина плаценты остается без изменения или несколько истончается. К концу беременности масса плаценты составляет 15 % от массы плода; по площади плацентарная площадка занимает 73 внут-ренней поверхности матки.
С 28 по 32 неделю беременности увеличивается БПР головки плода с 7,0 до 8,7 см. Скорость прироста БПР головки плода в это время сос-тавляет 0,63 см в неделю; после 32 недель она замедляется до 0,13 см в неделю. Количество переходит в качество: зреют структуры мозга, фор-мируются взаимосвязи подкорковых структур и коры головного мозга. К концу беременности БПР головки плода составляет 9-10 см.
В основе преждевременных родов, ЗВРП нередко лежит так назы-ваемая «плацентарная недостаточность» — синдром функциональной недостаточности плаценты, в результате чего нарушается гормональный баланс в организме матери. Происходят дистрофические процессы в организме плода, задержка роста костной и нервной системы, что отра-жается на длине плода, окружности головки, грудной и брюшной поло-сти. Нарушение дыхательной функции плаценты сопровождается острой или хронической гипоксией плода.
Недостаточность функций плаценты в III триместре беременности обусловлена:
1) гемодинамическими нарушениями, уменьшением маточно-плацентарного кровотока;
2) мембранной недостаточностью, нарушением синцитио-капил-лярного метаболизма мембраны плаценты;
3) Клеточно-паренхиматозной несостоятельностью, изменением энзимного состояния синцития, при котором уменьшается синтез и объем трансфераз для активной транспортировки веществ от матери к плоду и обратно.
В плаценте развиваются различные инволютивные, воспалитель-ные, дистрофические процессы. Вследствие изменения синцитиально-капиллярных мембран в ворсинках увеличивается пространство между базальной мембраной ворсин и капилляром за счет массивных от-ложений фибриноидного вещества. Иногда фибриноид отделяет ворси-ны от межворсинчатого пространства. Уменьшается синцитиотрофо-бласт — снижается продукция плацентарных гормонов (ПЛ, Е2, П).
Циркуляторные изменения в плаценте нарушают микроциркуляцию в субплацентарной зоне миометрия. Недостаточность артери-ального кровоснабжения и венозный застой крови в матке приводит к повышению ее тонуса, активизации рецепторов и развитию преждевременных родов. Недостаточность фетоилаценгарного комплекса обусловливает несоответствие физических параметров фетометрии данным гестационного возраста, сказывается на некоторых физиологических функциях плода (усиление или замедление его дыхательных реакций, частота дыхательных движений, патология выделительной функции почек).
Патология оводненности плода также может быть связана с нару-шением его развития: при многоводии часто обнаруживаются пороки ЦНС, желудочно-кишечного тракта, при маловодий — аномалии моче-выделительной системы. Далеко не все аномалии внутриутробных пороков развития плода диагностируются при его рождении. В общей популяции частота внутриутробных пороков развития у новорожденных составляет 1-2 %, к школьному возрасту она достигает до 10 %. В на-стоящее время свыше 40 % болезней почек и свыше 20 % заболеваний органов дыхания у человека связано с патологией внутриутробного развития.
Система наблюдения юной беременной в III триместре заклю-чается в более частом контрольном и целенаправленном осмотре с применением УЗИ, кардиотахографии, ЭКГ и ФКГ плода, определении выделения эстриола в суточной моче (в норме 30-40 мг/сут.), кольпо-цитологическом исследовании влагалищного содержимого. Кроме тра-диционных общеклинических и акушерских методов обследования, необходимо уточнить локализацию плаценты. При расположении пла-центы в дне матки или по передней стенке в родах следует ожидать слабость родовой деятельности, гипотоническое кровотечение. Локали-зация в нижнем маточном сегменте часто сопровождается стремительными родами, повышенной кровопотерей в послеродовом и раннем послеродовом периодах. Обследование беременной по показаниям проводится в специализированном родильном доме или центрах пери-натальной диагностики.

Лечебно-профилактические мероприятия в I триместре бере-менности сводятся к более частому обследованию, снижению физической нагрузки, соблюдению щадящего охранительного режима, реши-тельному ограничению применения медикаментозных препаратов.
Рекомендуется: прекращение половой жизни; пролонгированный
(до 8-10 ч) ночной сон и дневной отдых; достаточное пребывание на
свежем воздухе (не менее 4-6 ч), разнообразное витаминизированное, но не избыточное питание.
При необходимости следует шире использовать безмедикамен-тозные методы лечения: иглорефлексотерапию, электроанальгезию, физиотерапию.

Показаниями к госпитализации в обсервационное акушерское отделение являются:
— острые респираторные заболевания (грипп, ангина и др.), прояв-ления экстрагенитальных воспалительных заболеваний (пнев-мония и др.), в случае отсутствия в городе специализированного стационара;
— лихорадочное состояние (температура тела 37,6°С и выше при отсутствии клинически выраженных других симптомов);
— длительный безводный промежуток (излитие околоплодных вод за 12 ч и более до поступления в стационар);
— внутриутробная гибель плода (при отсутствии в городе специали-зированного учреждения, отделения);
— грибковые заболевания волос и кожи, кожные заболевания (псо-риаз, дерматит, экзема и др.);
— воспалительные поражения кожи и подкожной жировой клет-чатки;
— острый и подострый тромбофлебит;
— пиелонефрит, пиелит, цистит и другие инфекционные заболевания мочевыделительной системы;
— проявление инфекции родовых путей (кольпит), воспаление боль-шой железы преддверия, остроконечные кондиломы;
— клиническое или лабораторное подтверждение инфекции с высоким риском внутриутробного заражения плода (токсоплазмоз, листериоз, цитомегалия, краснуха, венерические заболевания), при отсутствии в городе специализированного учреждения;
— туберкулез (закрытая форма любой локализации), при отсутствии специализированного отделения;
— диарея;
— ранний послеродовый период (24 ч) в случае родов вне лечебного учреждения.
Следует госпитализировать в обсервационное отделение юных пациенток:
— с диагностированными ур°Дствами плода, выявленными после 28 недель беременности (УЗИ, фетоскопия, рентгенологическое исследование, определение наличия а-ФП);
— при злокачественных новообразованиях;
— при остеомиелите, каловых, мочеполовых и других свищах;
— при нарушении функции тазовых органов (после полиомиелита, перелома позвоночника и др.);
— в случае отсутствия медицинской документации (обменная карта) или результатов обследования беременных и рожениц на реакцию Вассермана, ВИЧ, гонорею и др.
Роды ведутся как у беременных с высоким риском акушерской и перинатальной патологии (адекватное обезболивание, консультация неонатолога).

1. Во время лактации:
— таблетки, содержащие только гестаген;
— местные методы;
— внутриматочные средства.
2. При дальнейшем планировании семьи: комбинированные таблетки, местные методы; внутриматочные средства.
Юным пациенткам, составляющим группу риска по акушерской и перинатальной патологии, в целях снижения осложнений во время беременности и родов предлагается система профилактических и реабилитационных мероприятий, основанная на защите нейрогор-мональных механизмов регуляции организма.
1. Учитывая физиологическую незрелость, высокую степень рис-ка развития осложнений как для матери, так и новорожденного, беременность до 18 лет не показана. Профилактика нежеланной беременности начинается с реабилитации репродуктивного здоровья девушки-подростка и обеспечения адаптации ее к условиям внешней среды (кабинет «Доверие»). Деятельность кабинета «Доверие» заключается в обучении предупреждения нежеланной беременности, профилактике гинекологических и соматических заболеваний и ориентации на здоровый образ жизни.
2. В случае негативного отношения к беременности необходима подготовка и прерывание беременности в сроке до 12 недель. В отдельных случаях допустимо прерывание беременности до 22 недель с соответствующей подготовкой до операции, реаби-литации и контрацепции после операции.
3. При желании юной первородящей пациентки сохранить беременность необходима нормализация семейных отношений, регламентация труда, отдыха, сна, борьба с вредными привыч-ками, сбалансированное питание, регуляция массы тела, ауто-генная тренировка, бальнеотерапия, ЛФК, ЛЭНАР. Юным беременным пациенткам следует посещать женскую консультацию два раза в месяц, а последние два месяца — еженедельно; им показано профилактическое пребывание в дневном стационаре в 12, 28, 32-36 недель. В течение беременности в сроке 20-28 недель проводится комплекс мероприятий по улучшению функции фетоплацентарной системы, предупреждению разви-тия преэклампсии, невынашивания беременности, аномалий родовой деятельности (папаверин, витамин В6, теоникол, трен-тал, бальнеотерапия, ЛФК, ЛЭНАР).
4. Наибольшего внимания в женской консультации заслужива-ют юные пациентки с отягощенным акушерско-гинекологи-ческим анамнезом. Дезадаптация у них проявляется высоким процентом осложненного течения беременности, родов и перинатальной заболеваемости, поэтому в 12,28, 32-36 недель показано пребывание в акушерском стационаре, санатории для беременных или дневном стационаре для проведения мер профилактики и лечения осложнений беременности, в том числе с применением инфузионной, трансфузионной терапии. Юные беременные должны наблюдаться на акушерско-терапевти-ческом-педиатрическом участке.
Роды у юных первородящих пациенток следует отнести к группе высокого риска по акушерской и перинатальной патологии. В связи с этим подготовка к родам проводится как в женской консультации, так и в родильном доме с обязательным применением аутотренинга, ЛФК, ЛЭНАР. Роды ведутся в присут-ствии акушера, анестезиолога, неонатолога, практикуется про-филактика аномалий развития родовой деятельности, кровоте-чений в послеродовом и раннем послеродовом периоде, гипоксии плода и асфиксии новорожденного.
Учитывая, что в послеродовом периоде у юных женщин даже спустя 16 мес. после родов обнаруживаются изменения в системе нейрогормональных механизмов регуляции, им необхо-дима длительная реабилитация у эндокринолога, невропа-толога, терапевта, акушера-гинеколога с обязательным приме-нением различных методов контрацепции.

1. Обучение вести менструальный календарь.
2. Регламентация трудовых (физических и умственных) нагрузок.
3. Занятие спортом (группа здоровья, двигательный режим — 7 ч в неделю), водные закаливающие процедуры (обтирание, обливание, душ и купание).
4. Борьба с вредными привычками (алкоголь, курение); должны быть искоренены оскорбления, ругань, ложь, клевета. Ваш девиз: отно-ситесь к другим людям так, как вы хотели бы, чтобы они относились к Вам.
5. Регуляция массы тела (сбалансированное питание).
6. Аутогенная тренировка (стремление к спокойствию, уравно-вешенности, самопознанию, самовоспитанию, образованию).
7. Адаптогены (элеутерококк, пустырник, заманиха, настойка ки-тайского лимонника).

Акушерскую помощь юным беременным оказывают в специали-зированных учреждениях амбулаторного и стационарного типа, основ-ными из которых являются родильный дом, а также акушерско-гине-кологические отделения, входящие в состав многопрофильных больниц или медико-санитарных частей. Родильные отделения должны быть клинической базой медицинского университета или научно-исследова-тельского института.
Одной из важнейших задач, стоящих перед персоналом родо-вспомогательных учреждений, является обеспечение благоприятного исхода беременности и родов для юной матери и плода - рождение здорового ребенка или сохранение здоровья матери.
Организация работы строится по единому принципу в соответ-ствии с действующим законодательством. Положением о родильном доме (отделении), приказами, распоряжениями, инструкциями, указа-ниями вышестоящих органов здравоохранения и методическими рекомендациями.
Акушерский стационар представляет собой сложное по структуре лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания квалифицированной акушерской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным на основе достижений современной науки и техники.
Организация акушерских (родильных) палат для юных беремен-ных в составе многопрофильных больниц имеет ряд преимуществ. В этих случаях юные беременные постоянно обеспечены полным объемом клинических исследований, консультативной помощью врачей различных специальностей, в том числе анестезиологов и реаниматоров, службы крови; кроме того, имеется возможность наиболее рационально использовать современную диагностическую и лечебную аппаратуру.
Заслуживает внимания организация отделений патологии для юных беременных с полусанаторным режимом и специализированных стационаров для оказания помощи при некоторых видах акушерской и экстрагениталыюй патологии: заболеваниях сердечно-сосудистой системы, диабете, почечной патологии, иммуноконфликтной беремен-ности, невынашивании беременности.
Если юная беременная страдает экстрагенитальным заболевани-ем и ей показаны обследование и лечение, в сроке до 26 недель ее необхо-димо госпитализировать в специализированные палаты патологии беременных.
При поступлении в родильный дом (отделение) беременная, роженица предъявляет паспорт и обменную карту (после 28 недель беремен-ности), направление на госпитализацию с указанием диагноза. Если паспорт отсутствует, то сведения записываются со слов женщины.
Медицинскому персоналу акушерского стационара нельзя забы-вать, что приемно-смотровое помещение является тем подразделением, где происходит знакомство юной беременной или роженицы с дежурным персоналом, и от особенности этой встречи зависит в дальнейшем поведение пациентки в стационаре. Какую бы психопрофилактическую подготовку к родам ни проходила пациентка, она всегда переступает порог родильного дома с некоторым волнением. Особенно это относится к подросткам.
Общеизвестно, что контакт между медицинским персоналом и подростком должен возникать при первой же встрече, где бы она ни происходила, и что при этом врач прежде всего обязан создать атмосферу доверия и спокойствия. Особенно это относится к деятельности акушеров-гинекологов и акушерок.
В приемной (вестибюле) юная беременная или роженица снимает верхнюю одежду и проходит в помещение фильтра. Одежду и вещи она отдает родственникам, лишь в некоторых случаях их регистрируют и складывают в два хлопчатобумажных мешка (один из них для обуви) и передают в камеру хранения до выписки пациентки. Дежурный врач решает вопрос о том, подлежит ли пациентка приему в стационар и в какое отделение (физиологическое или обсервационное) ее следует нап-равить. Для этого он знакомится с данными обменной карты, собирает анамнез, из которого выясняет эпидемиологическую обстановку в доме роженицы, обращая особое внимание на наличие острых заболеваний (грипп, ОРВИ, особенно в период эпидемий), измеряет температуру тела, тщательно осматривает зев, кожу с целью выявления гнойничковых и грибковых, а также инфекционных (гепатит, гастроэнтерит и др.) заболе-ваний, выясняет длительность безводного промежутка, выслушивает сердцебиение плода.
При отсутствии признаков инфекции и контакта с инфекционны-ми больными юные роженицы могут быть помещены в специальные палаты физиологического отделения, а беременные — в специализи-рованные палаты отделения патологии беременных. Наличие у беременных и рожениц признаков инфекционных и воспалительных заболеваний, длительного безводного промежутка или установления контакта с инфекционными больными является показанием к направлению в обсервационное отделение.

Наблюдение, обследование и лечение юных пациенток, ретроспек-тивная оценка течения беременности зависят от триместров развития беременности. Различают: I триместр — до 12 недель, II — с 13 до 27 недель и III — с 28 недель до срока родов. Основу этого разделения составляют особенности развития плода и изменения в организме юной пациентки, обусловленные развитием беременности.
I триместр называется периодом органогенеза и плацентации. В организме женщины происходит сложная гормональная перестройка. Менструальный цикл прерван, циклическая деятельность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы подавлена, так как утратила свою биологическую целесообразность.
Оплодотворение яйцеклетки мужской гаметой происходит на фоне точного соотношения гормонов, характерного для лютеиновой фазы цикла. Ядерные материалы сперматозоида и яйцеклетки, сливаясь, обра-зуют зиготу. В результате сложного биологического процесса дробления зигота превращается в морулу, представляющую рыхлый комплекс бла-стомеров. Из бластомеров наружного слоя впоследствии развивается трофобласт; бластомеры внутреннего слоя являются основой для образования эмбриобласта.
Морула в течение трех дней свободно располагается в полости матки, трансформируясь в бластоцисту (предимплантационный период). В это время еще нет анатомической связи зародыша с материнским орга-низмом, однако между ними уже существует теснейшее взаимодействие. При благоприятных условиях в последующие двое суток происходит нидация бластоцисты в слизистую матки.
Предимплантационный и имплантационный периоды относятся к первым «критическим» периодам, когда отмечается повышенная чувст-вительность зародыша к воздействию повреждающих факторов. В это время патогенные факторы либо губят зародыш, либо не нарушают его развития (закон «Все или ничего»). Установлено, что в предимпланта-ционный период погибают 30-50% зародышей.
После имплантации бластоцисты в слизистую оболочку матки потребности развития зародыша обусловливают создание плаценты — уникального органа связи с материнским организмом. Мембрана пла-центы характеризуется избирательной проходимостью для газов крови, органических (аминокислота, глюкоза, жирные кислоты, глицерин) и неорганических веществ. При нормальной структуре плаценты плод получает только те вещества, которые необходимы ему на данном этапе развития. Он защищен плацентой от нарушения гомеостаза в материн-ском организме, от прямого воздействия инфекции, патогенных факто-ров и некоторых медикаментозных препаратов. С одной стороны плацен-та осуществляет связь матери и плода, с другой — обеспечивает строго определенные условия развития.
Однако нормальные функции плаценты (дыхательная, питатель-ная, выделительная, защитная, гормональная) обеспечиваются только неповрежденной ее структурой. При заболеваниях матери (сердечно-сосудистая патология, эндокринопатия, инфекция, интоксикация, пато-логия половой системы и др.) чаще имеют место аномальная импланта-ция и плацентация.
Нарушение структурной полноценности плаценты, ее участков, отдельных элементов ведет к снижению ее основных функций. На опре-деленном этапе дальнейшее развитие эмбриона (плода) изменяется или прекращается, беременность заканчивается самопроизвольным выки-дышем.
Нарушение барьерной функции трофобласта, плаценты создает угрозу прямого повреждения плода, у которого первые 12 недель разви-тия нет каких-либо защитных и приспособительных механизмов.
В этих условиях может проявиться эмбриотоксическое и тера-тогенное действие очень многих лекарственных препаратов. К ним относятся: андрогены, прегнин, диэтилстильбестрол, инсулин, димед-рол, викасол, антагонисты фолиевой кислоты, энтеросептол, сульфа-ниламиды, тетрациклин, большинство антибиотиков (аминогликозиды, макролиды), антисудорожные препараты (амидопирин, бромиды, хи-нин и др.).
В I триместре беременности особо выделяют первые 8 недель внутриутробной жизни, когда происходит закладка и интенсивное развитие почти всех органов: сердца, печени, легких, конечностей, первичных половых шнуров, эндокринных желез (гипофиза, щито-видной железы), а также разделение мочеполовой диафрагмы, формиро-вание половых органов плода.
Практически весь I триместр развития беременности следует считать «критическим», так как узловые моменты закладки, роста и развития отдельных органов и даже клеток не совпадают друг с другом. Интегрирующей системой в это время является только кровь эмбриона. Ее образование происходит на второй неделе внутриутробной жизни. Ткани эмбриона в эти же сроки дифференцируются по группам крови: с 8 недель образуется резус-фактор.
Для клинициста важно выделять в I триместре беременности следующие сроки: 6,8 и 10 недель. В 6 недель основной синтез гормонов, определяющих развитие беременности, переходит от яичника к трофо-бласту. С этого срока даже хирургическое удаление обоих яичников не приводит к выкидышу. Наиболее важное значение имеет структурно-морфологическая и функциональная полноценность растущей плацен-ты, ее способность адекватно обеспечить и защитить эмбрион от нарушения гомеостаза.
Срок 8 недель отмечается устойчивым повышением продукции ХГ, который имеет особое значение в течении беременности. Развитие зародыша с этого срока уже столь существенно, что позволяет его считать плодом (органогенез в основном завершен). Но именно в 8 недель обна-ружено кратковременное снижение синтеза П; поэтому это очень уязвимый период для возможного самопроизвольного выкидыша. При нарушении развития беременности в эти сроки отсутствует начало подъема экскреции ХГ (до 10-20 тыс. МЕ/л) и повышения в крови Е,.
Правильное развитие плода стимулирует специфические изменения в организме матери, ив 10 недель беременности они уже столь существенны, что позволяют прогнозировать некоторые возможные осложнения.
При физиологическом течении беременности в 10 недель отме-чается «пик» экскреции ХГ (до 60-100 тыс. МЕ/л), наивысшая частота сердцебиения плода (169 уд./мин.), наименьшая масса тела женщины, снижение АД, уменьшение содержания циркулирующего гемоглобина и ОЦК. При увеличении массы тела, повышении АД, снижении количе-ства или сдвиге «пика» экскреции ХГ в 10 недель следует ожидать разви-тия преэклампсии.
ХГ имеет важное значение для развития фетоплацентарной системы. Действуя аналогично ЛГ, ХГ способствует усилению функции желтого тела яичника, стимулируя образование стероидных гормонов, а в более поздние сроки беременности — поддерживая стероидогенез в плаценте. ХГ снижает иммунологическую активность материнского организма, предотвращая отторжение плода как гомотрансплантанта, блокирует рилизинг-факторы гипоталамуса, подавляет выделение гона-дотропных гормонов, прекращая дальнейшее созревание фолликулов в яичнике. Динамика выделения ХГ с мочой типична: с 8 недель уровень гормона составляет 10-20 тыс. МЕ/л, в 10 недель беременности имеет место непременный «пик» экскреции, в 34-36 недель — второй, зна-чительно меньший «пик» (15-30 тыс. МЕ/л). Чем обусловлены два четко выделяемых подъема экскреции этого гормона? Возможно, потреб-ностями развития плода.
Известно, что основные звенья эндокринной и половой систем плода начинают функционировать уже в антенатальном периоде онтогенеза. Именно в сроке 9-10 недель происходит закладка и развитие аденогипофиза плода, в 10 недель обнаружена секреторная активность аденоцитов гипофиза. Срок 34-36 недель совпадает с выраженной акти-вацией функции гипоталамо-гипофизарной системы плода.
Нарушение специфической элиминации ХГ (монотонная экскреция, отсутствие «пиков», уменьшение количества гормона ниже 10 тыс. МЕ/л после 8 недель беременности) отражает снижение гормо-нальной функции плаценты и угрозу самопроизвольного прерывания беременности.
Однако беременность прерывается далеко не всегда. Тем не менее, развитие эмбриона (плода) в условиях сниженной, субнормальной про-дукции гормонов, возможно, является основой для врожденной функ-циональной неполноценности некоторых отделов нейроэндокринной системы (аденогипофиза).
В настоящее время установлена определенная взаимосвязь между продукцией ХГ у матери и деятельностью аденогипофиза плода в процессе пренатального развития. Обнаружена зависимость между станов-лением морфофункциональных взаимоотношений и аденогипофиза, щитовидной железы, коры надпочечников, яичников у эмбриона жен-ского пола и осложненным течением беременности. Выявлены разнооб-разные нарушения развития фетальной матки, труб, артериальных сосудов при наличии неблагоприятных условий в антенатальном периоде (развитие беременности в условиях гипертензии, гипоэстрогении, анатомических изменений матки).
Антенатальное повреждение, врожденная функциональная непол-ноценность некоторых структур нейроэндокринной системы и половых органов (яичников, матки) могут стать основой для возникновения ряда заболеваний и дисгормональных нарушений в процессе постнатального развития индивидуума. Уже сегодня не без оснований можно предполагать, что некоторые гинекологические заболевания (кистозная гиперплазия и склерокистозные яичники, миома матки, некоторые формы нарушения репродуктивной функции человека) являются следствием внутриутробного поражения половых органов плода.
Вопросы взаимосвязи антенатального развития плода с особен-ностями течения беременности и заболеваниями матери изучены далеко не полностью. Но в настоящее время уже известны некоторые закономерности поражения плода. До полного формирования плаценты (до 14-16 недель беременности) существует особенно высокая угроза тератоген-ного и эмбриотоксического влияния.
Один и тот же повреждающий агент, действующий в различные сроки беременности, вызывает различные внутриутробные пороки развития. Различные повреждающие факторы, действующие в один и тот же период, обусловливают однотипные внутриутробные пороки разви-тия; иными словами, форма внутриутробного поражения плода обусловливается стадией его развития в момент повреждения.
Заболевания, возникшие в стадии развития эмбриона от момента дифференциации на эмбриобласт и трофобласт до завершения органогенеза, называются эмбриопатиями. У плода до 12-недельного возраста в настоящее время диагностируют до 40 внутриутробных пороков развития.
Чаще всего причиной прекращения беременности и самопроизвольного выкидыша в 1 триместре беременности являются эмбриопа-тии. Развитие плода приобретает дефектный характер, начинается беспорядочная пролиферация зачатков и органов. Хотя рост плода и его жизнедеятельность прекращаются, продукция плацентарных гормонов некоторое время может сохраняться на нормальном уровне. Так как в I триместре беременности связь зародыша с организмом матери еще неполная, то возникает определенная разобщенность в показателях дея-тельности организма матери, плода и плаценты. УЗИ констатирует нарушение эхоструктуры эмбриона, отсутствие сердечной деятельности и движения плода. Изменение содержания гормонов плаценты может наступить несколько позже.
Наиболее информативным в диагностике угрожающего выки-дыша в I триместре беременности является определение экскреции ХГ, а также содержание в крови, кроме ПЛ, Е2 и П.
ПЛ, так же как и ХГ, относится к гормонам белковой природы, обеспечивает приспособительные реакции организма матери во время беременности путем регулирования синтеза и освобождения жирных кислот и их метаболитов, необходимых для роста и развития плода как основной энергетический материал. Предполагают, что ПЛ следует ха-рактеризовать как «стрессовый гормон». Увеличение количества ПЛ наблюдается при развитии плода в неблагоприятных условиях (преэк-лампсия, начальные проявления диабета, иммуноконфликтная беремен-ность, беременность в сочетании с миомой матки, анемия, многоплодие). При истощении приспособительных механизмов уровень ПЛ снижается, что является неблагоприятным признаком и предшествует гибели плода.
Эстрогены обеспечивают процессы гипертрофии, гиперплазии, пролиферации миометрия, активацию биохимических реакций в матке, увеличение синтеза белков актомиозинового комплекса и накопление в миометрии гликогена, АТФ, фосфорных соединений, серотонина, гиста-мина и других биологически активных веществ. Наиболее важное значение в 1 триместре беременности имеет Е2. Под влиянием возрастающе-го уровня Е2 повышается интенсивность кровообращения в органах малого таза, увеличивается ОЦК. Снижение содержания Е0 в крови со-провождается нарушением этих процессов и может стать причиной самопроизвольного выкидыша. Однако уменьшение плацентой продук-ции Е2 не носит изолированный характер. Одновременно нарушается продукция и других гормонов, в том числе П, который общепризнан как «протектор» беременности. Действие эстрогенов и П на матку во время беременности имеет синергичный характер, но П сохраняет и свое специфическое влияние. Под воздействием П сократительная деятельность матки снижается, уменьшается тонус и возбудимость миометрия, подавляется реакция на вещества тономоторного действия, повышается растяжимость мышечных структур, усиливается запира-тельная функция внутреннего зева матки. Все это создает условия для увеличения объема матки.
Проведенные с помощью УЗИ исследования показали, что с 6 по 12 недели беременности длина и поперечный размер матки увели-чиваются в 1,8 раза, размеры плодного яйца возрастают в 2,5 раза. На-рушение этих пропорций сопровождается прерыванием беременности.
Высокий уровень П обеспечивает необходимый кровоток в маточ-но-плацентарном регионе, повышение температуры в органах малого таза. Повышение базальной температуры в лютеиновую фазу цикла, продолжающееся до конца I триместра беременности, отражает доста-точное содержание П. Неустойчивое повышение базальной температуры или снижение ее ниже 37°С является признаком угрожающего выки-дыша. В последующие триместры беременности этот симптом не имеет диагностического значения, так как действие П перекрывается сходным влиянием других гормонов.
Заканчивается I триместр беременности формированием всех органов; но нет еще систем взаимодействия, позволяющих плоду при-спосабливаться к изменяющимся условиям существования. Однако к этому времени плацента достигает своей функциональной зрелости, продуцируя почти все известные гормоны женского организма. Тем самым она обеспечивает определенную самостоятельность и автономность развивающемуся и растущему плоду.
Плацента не является барьером, совершенно непроницаемым для белковых веществ. Установлено, что в организм матери проникают плодовые белки, такие как а-ФП, концентрация которого в крови матери коррелирует со сроком гестации и массой плода. а-ФП прогрессивно увеличивается до 33-34 недели, а затем снижается к 41-42 неделе.
С конца 1 триместра беременности плацента морфологически меняется мало; начинается ее интенсивный рост в соответствии с интенсивным ростом плода.
При осмотре и наблюдении юной пациентки в I триместре беременности врачу женской консультации необходимо:
1) не только установить наличие беременности, но и точно опре-делить ее срок; дальнейшее наблюдение за развитием плода заключается в выявлении роста плодного яйца, эмбриона, плода и развитии функций (сердечной, двигательной, дыхательной, выделительной) в соответствии с гестационным возрастом;
2) провести оценку анамнеза соматического здоровья и гинекологического статуса юной пациентки, получить необходимые сведения о здоровье отца ребенка;
3) применить дополнительные и специальные методы исследования; выяснить возможность и целесообразность сохранения настоящей беременности;
4) в случае обнаружения угрозы жизни и здоровью матери, ро-ждения больного, неполноценного ребенка необходимо прерывание беременности с последующим применением контра-цептивных средств до выздоровления;
5) сохранять физиологическое течение беременности, применяя систему профилактических мероприятий по предупреждению осложнений; в каждом отдельном клиническом наблюдении необходимо продумывать комплекс индивидуальных мер по сохранению беременности.

При первом и последующих посещениях консультации нужно разъяснить юной беременной важность регулярного посещения врача, выполнения всех его советов и назначений (режим, диета, соблюдение правил личной гигиены и др.). В первую же беседу включается комплекс физической и психопрофилактической подготовки к родам. Составляя рацион питания для юных беременных, строго учитывают потребность организма в энергии — во избежание увеличения массы тела и ожирения. Белки в рационе питания составляют 13 %. В связи с большим нервно-психическим и эмоциональным напряжением в рацион питания должны быть включены продукты, содержащие достаточное количество вита-минов (рибофлавин, пиридоксин, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота). Полиненасыщенные жирные кислоты и токоферолы расти-тельных масел улучшают обмен холестерина и тормозят переокисление жиров клеточных мембран. Однако калорийность жировой части ра-циона не должна превышать 33 % общей энергоценности пищи, а суточ-ное потребление жиров должно составлять примерно 80-90 г. В большом количестве в рацион включают овощи — источник витаминов и мине-ральных солей. Обязательной составляющей рациона должны быть кисломолочные продукты (простокваша, кефир, сливки); рекомендуется 1 яйцо в день. Питание должно быть пятиразовым; последний прием пищи — за 3 ч. до отхода ко сну.
Для обеспечения беременных полноценными белками используются молоко, кефир, простокваша, нежирный творог, неострый сыр, яйцо, мясо, рыба. Для нормального течения беременности необходимо ежедневное употребление 25 г растительных масел (подсолнечного, ку-курузного). Нерафинированные растительные масла потребляют в нату-ральном виде с овощами (морковь, свежая капуста, красная свекла, слад-кий перец, тыква).
В последние две недели беременности рекомендуется выпивать по одному стакану горячего молока на ночь, а также по одной столовой ложке три раза в день отвара корня валерианы или настоя травы пу-стырника.
Суточный набор пищевых продуктов для беременной во второй половине беременности включает: мясо — 120 г, яйцо — 1 шт., рыба — 100 г, творог — 150 г, кефир — 200 г, молоко — 250 г, смета-на — 30 г, масло сливочное — 15 г, масло растительное — 25 г, сахар — 50 г, хлеб ржаной — 100 г, хлеб пшеничный — 100 г, мучные изделия — 100 г, крупа, макароны — 60 г, картофель — 200 г, капуста, свекла, морковь, томаты и др. овощи — до 500 г, фрукты, ягоды и соки фрук-тов — до 200 г.
Показателем правильно организованного питания беременной является оптимальная прибавка массы тела 250-300 г в неделю и нор-мальное течение беременности.

При заболевании юной пациентки или патологическом течении беременности диспансерное наблюдение за ней в течение всей беременности осуществляют совместно акушер-гинеколог и другой специа-лист (в зависимости от характера болезни). В таких случаях частота осмотров определяется врачом в индивидуальном порядке, а лабора-торные исследования проводят по мере необходимости и в большем объеме. Если врач считает, что беременность может неблагоприятно отразиться на здоровье юной пациентки, он направляет ее в стационар для обследования и решения вопроса о продолжении беременности.
Большая роль в обслуживании юных беременных принадлежит врачу подросткового кабинета и терапевту женской консультации, основ-ная задача которых — обеспечение правильной диагностики внутренних болезней, проведение мероприятий, направленных на профилактику и лечение заболеваний внутренних половых органов у юных беременных.
Здоровые беременные должны осматриваться подростковым вра-чом (терапевтом) трижды; при этом первый осмотр необходимо осущест-вить до 12 недель беременности, чтобы установить наличие экстраге-нитальной патологии и своевременно решить вопрос о прерывании беременности.
Задача второго осмотра (с 13 до 24 недель беременности) — выяв-ление заболеваний, обусловленных беременностью (анемия, авитаминоз, преэклампсии и др.) или иного происхождения (туберкулез, инфек-ционные и другие заболевания), и решение вопроса о необходимости госпитализации беременной. В 20 недель беременности юных пациенток госпитализируют преимущественно в специализированные палаты патологии родильных домов.
С 25 недель до окончания беременности нужно определиться по поводу необходимости обследования, лечения и родоразрешения в спе-циализированном родовспомогательном учреждении и сроках госпи-тализации. Показаниями калечению в стационаре являются: юный возраст; патологическое течение беременности; экстрагенитальные заболевания, особенно при ухудшении состояния юной пациентки; отягощенный акушерский и гинекологический анамнез.
В конце каждого дня работы врач подросткового кабинета, тера-певт женской консультации обязаны информировать участкового аку-шера-гинеколога о случаях выявленной патологии внутренних органов и по совместному решению сообщать о наиболее тяжелых из них заведующему женской консультацией.