Детская гинекология

Комбинированное исследование предполагает детальное пальпирование внутренних половых органов. Оно начинается, как правило, с пальпации матки для определения ее величины, формы, положения, степени подвижности и чувствительности.
При увеличении матки следует думать о беременности, об опухо-ли матки (фибромиома, реже — рак тела матки, хорионэпителиома), о гематометре, гидропиометре, метрите, аденомиозе, туберкулезе по-лости матки.
Бимунальное исследование позволяет четко определить положение, форму и консистенцию матки. При неравномерном ее увеличении прежде всего можно предположить фибромиому; при диффузном утолщении — метрит, аденомиоз; при шаровидном утолщении и размягчении — беременность, гематометр, мягкую интрамуральную миому и т. п.
Уменьшение матки по сравнению с нормой заставляет думать о первичной гипоплазии или атрофии.
Важное значение имеет установление нормального положения и ненарушенных взаимоотношений матки с соседними тазовыми ор-ганами.
Исследуя положение матки, важно отметить, что различные девиа-ции могут обусловить не только нарушение ее функций, но и оказать влияние на ее величину и консистенцию (увеличение за счет отека при retro-versio-flexio, иногда при опущении, фиксации и т. п.).
Билылие значение имеет выяснение нидвижнисти магки. Неибхи-
димо строго различать три понятия: versio, flexio, positio.
Flexio (перегиб) обозначает соотношение (угол) между осью тела матки и шейки; anteflexio — перегиб тела относительно шейки с углом, обращенным кпереди; retroflexio — с углом, обращенным кзади; lateroflexio — в сторону.
Под versio понимают наклон тела матки относительно проводной оси таза. Anteversio обозначает наклон кпереди от этой оси; lateroversio (dextro- s. sinistroversio) — наклон в сторону.
Positio — обозначает положение матки относительно стенок таза: antepositio обозначает смещение матки кпереди, к лонному сочленению; retropositio — кзади, к крестцу; lateropositio (dextro-, sinistropositio) — к боковой стенке таза. Смещение матки кверху называют элевацией (elevatio); смещение книзу — опущением (descensus), или выпадением (prolapsus).
Нормальным считается наличие anteversio-flexio матки. Весьма часто встречаются различные комбинации и варианты отклонений от нормального положения. Если матка резко отклонена кзади, то нередко исследующему, вследствие того что пальцы его помещены в задний свод, представляется, что угол между шейкой и телом открыт кзади (retroflexio uteri). Однако в большинстве случаев после выведения матки в anteversio оказывается, что тело и шейка не образуют никакого угла и даже имеется тупой угол, обращенный кпереди.
Было бы неправильно думать, что угол изменяется и ретрофлексия превращается в антефлексию; это возможно только у беременных вслед-ствие исключительного разрыхления области перешейка (isthmus); в других же случаях мы имеем дело с ложным впечатлением. Поэтому следует различать ретроверсию и ретрофлексию, хотя на практике многие их считают почти синонимами. При смещении матки кпереди определяют степень ее подвижности и, в особенности, растяжимость, длину, степень развития крестцово-маточных связок, на которые всегда необходимо обращать внимание. При наличии запрокинутой кзади матки следует выяснить возможность исправления неправильного положения, применяя с этой целью специальные приемы, предложенные Шультце и Кюстнером.
Направляя поочередно внутренние пальцы в один, а затем в другой боковой свод, а наружную руку — на ребро матки, мы определяем воз-можность перемещения матки в сторону боковых стенок таза. Этим приемом выясняется состояние обеих широких связок (и их основа-ний — кардинальных связок), которые часто бывают укороченными с одной стороны (вследствие воспаления и спаек вокруг придатков, остатков параметрита и др.), неодинаково растяжимыми, уплотненны-ми и т. п.

Пальпация яичников (особенно их сдавливание) нередко вызы-вает болезненную реакцию, что (при полной их подвижности) отнюдь не свидетельствует (как ошибочно думают многие) о наличии воспале-ния (оофорит).
В различных физиологических условиях яичники могут быть разной величины. Перед овуляцией они нередко представляются увели-ченными раза в полтора по сравнению с нормой; при беременности они могут быть существенно увеличенными за счет желтого тела, что симу-лирует иногда опухоль. При длительной аменорее, в климактерии, при аплазии влагалища и матки яичники нередко отличаются очень малыми размерами.
Нормальные яичники в ряде случаев могут не прощупываться: при ожирении, неподатливости или чувствительности брюшных пок-ровов, значительном увеличении матки (беременность, фибромиома), смещении матки (главным образом, ретроверсии), воспалительных состояниях тазовой брюшины и т. п.
При наличии опухолей, инфильтратов и др. иногда, помимо вла-галищно-брюшностеночного исследования, целесообразно производить комбинированную кишечно-влагалищно-брюшностеночную пальпацию тазовых органов.

При пальпации придатков матки прежде всего необходимо дать принципиальные ответы на несколько вопросов, различно решаемых многими клиницистами:
— возможно ли прощупывание здоровых неизмененных труб;
— прощупываются ли здоровые неизмененные яичники;
— доступны ли пальпации маточные связки.
Хотя в некоторых руководствах указывается, что здоровые фалло-пиевы трубы прощупываются в виде шнурков сбоку от матки, как пра-вило, нормальные трубы не могут быть прощупаны. Они слишком мягки и тонки, чтобы их можно было прощупать даже через истонченные брюшные покровы. Если трубы прощупываются, значит они патологи-чески изменены (сальпингит, сактосальпинкс). Иногда диаметр трубы не изменен, но имеется эндосальпингит, и в истмической части при пальпации определяется тонкий плотный круглый шнурок. При благо-приятных условиях иногда удается определить даже такое незначительное утолщение; нередко обнаруживаются узловатые утолщения в обла-сти рогов матки и в истмической части труб (узловатый сальпингит — salpingitis nodosa).
Утолщенные трубы, особенно сактосалышнксы (мешотчатые опухоли труб), прощупываются в виде продолговатых расширяющихся в сторону воронки образований, обладающих то значительной (главным образом, гидросальпинксы), то умеренной (пиосальпинксы) подвиж-ностью или фиксированных при наличии спаек. При патологических условиях положение труб может значительно изменяться: иногда они располагаются даже в передней части дугласова пространства, иногда опускаются в его заднюю половину, оказываются припаянными позади матки, близ средней линии, или даже заходят на противоположную сторону.
Таким образом, следует еще раз подчеркнуть, что если труба про-щупывается, она, безусловно, патологически изменена.
В противоположность фаллопиевым трубам нормальные яичники, при достаточном навыке, могут быть прощупаны; они определяются сбоку от матки в виде продолговатых уплощенных образований длиной
с концевую фалангу пальца, толщиной около 1 см.
В норме яичники достаточно подвижны; иногда они обладают очень длинной собственно яичниковой связкой (lig. ovarii proprium) и в силу этого могут оказаться низко опущенными в дугласов карман.
Для пальпации придатков матки переводят внутренние пальцы поочередно в один, затем в другой свод, перемещая в то же время на-ружную руку в сторону от тела матки. Приближая навстречу обе руки (от крестца в сторону лона), стараются нащупать подвижные или фикси-рованные (в патологических случаях) придатки.

При аплазии влагалища и матки
нередко прощупывается, помимо рудимента матки, дугообразный тяж. Это не что иное, как медиальная часть сближающихся по сре-дине крестцово-маточных связок, как бы переходящих одна в другую.
— Туберкулез придатков, при котором на брюшине дугласова прост-ранства и, в особенности, на медиальной поверхности более или менее напряженных крестцово-маточных связок нередко удается отчетливо прощупать шероховатость, как на «терке», или даже отдельные узелки.
— Межсвязочные опухоли яичников, при которых отмечается неравномерное одностороннее растяжение и изменение расположения крестцово-маточной связки, что иногда имеет дифференциально-диагностическое значение.
Из наиболее часто наблюдаемых патологических состояний крест-цово-маточных связок особого внимания заслуживают:
— утолщение;
— напряжение;
— болезненность.
Утолщение крестцово-маточных связок может быть обусловлено хроническим воспалительным процессом. Чаще всего оно — следствие параметрита. Однако и при хронических запорах нередко наблюдается утолщение связок; в свою очередь, утолщенные связки могут способст-вовать усилению запоров.
Одностороннее утолщение правой связки наблюдается при аппен-диците и имеет немаловажное дифференциально-диагностическое зна-чение, главным образом, у девушек (у которых восходящая генитальная инфекция встречается исключительно редко) или у женщин, ранее не страдавших заболеваниями внутренних половых органов.
Однако следует иметь в виду, что утолщение (или укорочение) крестцово-маточных связок нередко бывает обусловлено чрезмерным тоническим напряжением (спазмом) связок, вследствие чего при пальпа-ции связок и при попытке оттянуть матку кпереди больные испытывают жестокую боль. Характерна изменчивость этого состояния: повторное исследование у той же больной после словесного внушения иногда совершенно безболезненно, и связки оказываются удовлетворительно растяжимыми.
Подобное состояние наблюдается, главным образом, при наличии конической шейки матки и чрезмерной антефлексии. Задний угол шейки матки кажется резко притянутым к крестцу, словно имеется рубцовое изменение в клетчатке заднего свода (рубцовый или атрофический пара-метрит). Чаще всего это присуще пациенткам инфантильно-гипопла-стического сложения, хотя иной раз аналогичная картина встречается и у пикничек.
Игнорирование изменений в крестцово-маточных связках нередко стает причиной необоснованных терапевтических вмешательств, в то время как для устранения этих явлений требуется дифференцированный подход и специальное лечение (физиотерапия, гинекологический мас-саж, психотерапия и т. п.), в зависимости от факторов, обусловивших укорочение, утолщение или другие изменения в связках матки.

Исследование наружных и внутренних половых органов у детей затруднено из-за возрастных анатомо-физиоло-гических особенностей. Размеры половых органов, наличие девственной плевы, малая доступность для мануального исследования, напряжен-ность мышц тазового дна и брюшной стенки иногда препятствуют получению необходимой информации. В исключительных случаях, если болезненность пальпации, чрезмерная толщина или напряжение брюш-ных покровов не дают возможности разобраться в объективном состоянии органов таза или брюшной полости и невозможно установить, какой орган поражен, приходится прибегать к исследованию под наркозом.

Легче всего определяют состояние широких маточных связок, изменение длины и растяжимости которых немедленно сказывается на положении матки и степени ее подвижности. Наиболее мощную часть широких связок, так называемые кардинальные связки, удобно обследовать через влагалище. Укорочение кардинальной связки и нередко связанная с этим асимметрия боковых сводов чаще всего возникают вследствие перенесенного параметрита.
Круглые связки, как известно, очень часто прекрасно определяются в последние месяцы беременности и во время родов. По их распо-ложению нередко приходится судить о месте прикрепления плаценты.
В норме, при не увеличенной матке, круглые связки не прощупы-ваются. Однако при наличии фибромиомы, особенно множественной, когда трудно определить, где узел, а где тело матки, нередко обнаружи-ваются круглые связки, что и позволяет решить интересующий вопрос.
При гинекологических заболеваниях почти никогда не ищут круглые связки. Этот вопрос игнорируется, хотя он подчас представляет большой практический интерес. Для их нахождения рекомендуется отодвигать, насколько возможно, матку кверху в сторону пупка или поочередно резко оттеснять матку в одну, а затем в другую сторону к стен-ке таза. Слегка согнутыми четырьмя или двумя пальцами стараются нащупать круглую связку от внутреннего отверстия пахового канала в сторону матки. Натянутая круглая связка прощупывается (естественно, далеко не во всех случаях) в виде тонкого круглого шнурка, иногда довольно массивного. Натянутая круглая связка нередко хорошо прощупывается in situ.
При раздвоениях матки (uterus bicornis unicollis s. bicollis) иногда очень хорошо удается определить круглые связки, которые при резко расходящихся в сторону рогах матки бывают короткими и натянутыми. Подчас и при межсвязочных кистах яичников круглые связки прощупы-ваются поверх опухоли. Выяснение состояния крестцово-маточных связок имеет большое значение и является одним из основных элементов внутреннего гинекологического исследования.
Для реализации всех диагностических возможностей пальпации крестцово-маточных связок, прежде всего, необходима правильная тех-ника исследования.
Следует иметь в виду, что влагалищное исследование дает лишь некоторое представление о состоянии упомянутых связок и позволяет судить только о том, насколько шейка матки подтянута к крестцу и может ли она хорошо быть оттянута кпереди в сторону лона. Отличить же остат-ки заднего параметрита от изолированного укорочения крестцово-маточных, а тем более судить о той части связок, которая охватывает прямую кишку, на основании влагалищного исследования почти не представляется возможным.
Изменения со стороны крестцово-маточных связок наблюдаются в таких случаях.

Несомненно, важнейшим способом гинекологического исследования является комбинированное исследование.
При бимануальном исследовании больная должна лежать горизон-тально на спине на жесткой поверхности, лучше всего — на столе или в специальном кресле; осмотр на кровати, кушетке и т. п. не рекомендует-ся, так как таз больной располагается ниже уровня тела.
В таких случаях желательно подложить под матрац (под просты-ню) доску или жесткую плоскую подушку; наконец, пациентке пред-лагают подложить под область таза собственные кулаки.
При исследовании на столе нужно обратить внимание на положение ног больной; бедра должны быть в горизонтальном или приподнятом положении, но ни в коем случае не свисать или находиться ниже уровня туловища. Больная должна упираться пятками в подставки для ног; если она упирается пальцами ног, то это ведет к напряжению брюшных покровов. Максимальное расслабление брюшной стенки достигается, если больная упирается всей стопой на подставки, находящиеся на одном уровне со столом или немного ниже его плоскости. В некоторых случаях наибольшее расслабление наступает, когда пациентка сильно приводит согнутые в коленях ноги к животу, обхватив руками колени. Наилучший результат получается, если голени больной свободно свисают на рогулях кресла.
У вольных, не умеющих дать себя осмотреть, иногда удается до-
стичь необходимого эффекта, отвлекая их внимание различными воп-росами.
Удобнее всего производить исследование, стоя между раздвину-тыми бедрами больной. Рука исследующего должна опираться локтем в его бедро, для чего нога ставится на подставку или ступеньку гинеколо-гического кресла.
При отсутствии необходимой обстановки, при исследовании на кровати и т. п., исследующий находится сбоку от больной и опирается локтем о матрац, подстилку или др. Крайне важно правильное положение пальцев при бимануальном исследовании. Если рука расположена на весу и локоть приподнят, то это весьма затрудняет детализированное исследование; кроме того, рука врача быстро устает. Исследование необ-ходимо проводить только в резиновых перчатках. Руки исследующего должны быть теплыми, ногти — коротко острижены и не раздражать кожу брюшной стенки.
Производя пальпацию, необходимо хорошо ориентироваться в нормальных тканях (образованиях), чтобы ошибочно не принять их за патологические. Это прежде всего относится к мышцам и сухожилиям, находящимся в более напряженном состоянии (in. psoas, место соедине-ния сухожильных влагалищ прямых мышц в области lin. alba и др.).
Помимо наиболее распространенного исследования больных, на-ходящихся в горизонтальном положении (лежа на спине), в некоторых случаях приходится прибегать к иным положениям: строго вертикальному, перегнутому вперед, лежа на боку, наклонному на спине с при-поднятым тазом, коленно-локтевому. На последних двух необходимо остановиться более подробно.
Положение больной с опущенной головой и туловищем при высоко приподнятом тазе (так называемое тренделенбурговское положение) необходимо для установления степени подвижности опухолей и других образований, расположенных в малом тазу, с целью наиболее точного выяснения взаимных топографических отношений.
Положение пациентки на наклонной плоскости стола при подня-том тазовом конце способствует перемещению органов из малого таза в брюшную полость. Еще большее смещение органов наблюдается, если создать доступ для воздуха во влагалище, так как при этом происходит расширение и удлинение последнего.
Коленно-локтевое положение (так называемое положение а lа vasche) также применяется для исправления неправильного положения (подвижной ретроверсии) матки или самостоятельного смещения той или иной опухоли, если это в силу напряжения или толщины брюшных покровов не удается в положении на спине. При одновременном растя-жении влагалища воздухом или жидкостью и перемещении содержимого из малого таза в сторону диафрагмы подчас наблюдается такое поднятие матки, что влагалищная часть становится совершенно недоступной для пальца. При этом нередко обнаруживается, что матка, казавшаяся фик-сированной в ретроверсии, флексии, вернулась в нормальное положение.
Положение a la vasche иногда оказывается незаменимым для ос-мотра труднодоступных пузырно-влагалищных свищей.
В случае неумения больной дать себя исследовать ей советуют ровно дышать и показывают, как можно расслаблять брюшные покровы (короткий вдох — глубокий медленный выдох с небольшой паузой между вдохом и выдохом).

В некоторых случаях, в осо-бенности при наличии уплотнения клетчатки в области septum recto-vaginale, при предполагающейся опухоли задней стенки влагалища или кишки и т. п., весьма важно одновременное исследование через кишку и через влагалище; оно выполняется путем введения указательного пальца во влагалище, а среднего — в прямую кишку, или введением большого пальца во влагалище, а указательного— в прямую кишку. Таким образом, удается определить толщину отделяющей пальцы перегородки, размеры, консистенцию, форму опухоли, толщину и границы инфильтрата и др.

Ректальное исследование производится одним пальцем и, в ряде случаев, существенно дополняет данные, полученные при влагалищном исследовании, или заменяет его тогда, когда оно невозможно (у девочек, девушек).
При ректальном исследовании удается вполне отчетливо ощупать шейку матки, определить рубцы, деформации влагалища, скопления в нем жидкости (гемато-пиокольпос и т. п.), обследовать паравагинальную клетчатку, ощупать крестцово-маточные связки; установить некоторые изменения в самой кишке: инфильтрацию стенок, иногда язвенные дефекты или патологические разращения, сужения и сдавления опу-холью, экссудатом в параректальной (паравагинальной) клетчатке и т. п.
Еще больше данных может быть получено при помощи бима-нуального (ректо-абдоминального) исследования, которое позволяет ощупать матку, придатки, составить представление о состоянии тазовой брюшины и др.

Эта часть внутреннего исследования обычно игнорируется, хотя иногда она имеет решающее значение для выяснения причины упорной боли. Тазовое дно у девочек плотное, пространственные отношения резко ограничены, половые органы малы и часто неотчетливо контурируются. Кроме того, у девочек нет того устойчивого и вполне установившегося положения внутренних половых органов, их размеров и формы, которые характерны для взрослых жен-щин. Эти обстоятельства обязывают исследующего постоянно учитывать возрастные особенности пациентки, что, очевидно, под силу только вра-чу, имеющему специальную подготовку в области гинекологии детского и юношеского возраста.