Статья добавлена on at 5:12 в рубрику Методы исследования в гинекологии детей и подростков. Вы можете посмотреть все комментарии используя RSS 2.0 фид. Комментарии и пинги закрыты.
Перкуссия
В дополнение к пальпации в ряде случаев прибегают к перкуссии живота. Обычно она производится пальцем по пальцу. Чаще всего перкутируют от пупка в стороны, кверху и книзу.
Перкуссия позволяет определить границы отдельных органов, кон-туры опухолей, наличие скоплений жидкости в брюшной полости и др.
Опухоли половых органов, достигшие известной величины и при-легающие к брюшной стенке, дают тупой звук; равным образом и выпо-ты, как внутрибрюшинные (если они достаточной величины), так и внебрюшинные, достигшие боковой и передней брюшной стенки ■— дают приглушение перкуторного звука. Перкуторные границы опухоли часто не совпадают с пальпаторными и кажутся меньше. Так, склеившие-ся с опухолью кишечные петли могут давать прояснение перкуторного звука в области опухоли. Как исключение в области выпота можно отметить тимпанит, если инфекция обусловлена газообразующими бактериями.
Особенно важное значение имеет перкуссия для определения скопления асцитической жидкости или свободной крови в брюшной полости. Характерным отличием таких свободных скоплений является наличие перкуторной тупости в отлогих местах (при горизонтальном положении исследуемой больной) и тимпанит в более возвышенных местах (область пупка, подложечная область и др.); при перемене поло-жения (поворот с боку на бок, переход из положения лежа в положение стоя) границы тупости резко меняются.
При небольшом (200-300 мл) инкапсулированном и расположенном близко к стенкам живота экссудате его удастся определить с помощью перкуссии. Если же имеется свободный транссудат, распреде-ляющийся в более глубоких частях брюшной полости, то он обнаружи-вается только при значительных количествах жидкости (больше литра), обусловливающих всплывание наполненных газами кишечных петель.
В положении пациентки стоя над лобком появляется притупление, которое тем выше, чем больше скопление жидкости; причем погранич-ная линия (между тупым и тимпаническим звуком) представляется горизонтальной или вогнутой. При переходе в горизонтальное поло-жение тупость появляется во фланговых (т. е. боковых) областях, имеет вогнутую границу, а при положении на боку в противоположном фланге возникает тимпанический звук. Однако, если между внутренними органами (петлями кишок, сальником и париетальной брюшиной) имеются сращения, то такого изменения границ притуплённого и тимпа-нического перкуторного звука может не наблюдаться или оно не является характерным. Так, при хроническом перитоните, особенно при туберку-лезном осумкованном перитоните, быстрому перемещению жидкости мешают спайки, уплотнение и сморщивание брыжейки кишок и т. п.
В силу этого при решении вопроса, с какого рода жидкостью (экс-судат или транссудат) мы имеем дело, нужно обращать внимание на границы тупого звука, на степень подвижности экссудата, распределение его в брюшной полости при различных переменах положения тела и др.
При наличии большой тонкостенной кистомы с неясно палыш-
руемыми контурами, но отчетливой флюктуацией, определяемой через
брюшные покровы, характерны обратные соотношения: тупой звук в
области пупка и по сторонам от белой линии и тимпанит в отлогих
местах, мало или даже вовсе не изменяющийся при перемене положения
тела больной.
Значительные трудности могут возникать при дифференциальной диагностике асцита и крупных кист (яичника, сальника, поджелудочной железы и др.), заполняющих почти всю брюшную полость и имеющих при этом дряблые стенки. Основным отличительным признаком в таких случаях являются выпуклые границы тупости при опухоли и вогнутые при асците. Но этот признак может отсутствовать, если, помимо кисты, имеется и асцитическая жидкость. Поэтому неудивительно, что на прак-тике встречаются диагностические ошибки.
Для распознавания опухолей перкуссия играет менее значительную роль, чем пальпация. Для определения величины опухоли перкуссия обычно является недостаточной, особенно если над латеральными ее частями расположены образования, издающие тимпанический звук (кишечник). Перкуторное притупление указывает на наличие плотных или жидких масс, примыкающих к брюшной стенке.
Различают полное притупление, когда опухоль целиком тесно при-легает к брюшной стенке, и зону относительного притупления, в которой имеется тимпанит, но опухоль еще определяется при помощи пальпации. В зависимости от ширины зоны притупления можно определить, распо-ложена ли опухоль глубоко или поверхностно. Тимпанический звук над прощупываемой опухолью указывает на то, что к брюшной стенке приле-гает кишка, или же что в самой опухоли имеется воздух (газ). Надавли-ванием на брюшные покровы можно обнаружить также глубоко расположенное сопротивление. Однако это не относится к плоским опухолям самой брюшной стенки, которые при перкуссии дают тимпанит, свиде-тельствующий о наличии газа в кишечнике, что может затруднить обна-ружение опухоли.
При больших опухолях, исходящих из брыжейки, почки, забрю-шинной клетчатки таза или брюшной полости, над той или иной частью опухоли обнаруживается зона менее заглушённого звука; в неясных слу-чаях рекомендуются вдувание воздуха через прямую кишку и повторная перкуссия.
При внутреннем кровоизлиянии также иногда удается с помощью перкуссии доказать наличие свободной крови в брюшной полости. Впрочем, следует иметь в виду, что перемещаемость крови при перемене положения тела больной меньше, чем перемещаемость серозной жидкости; нередко даже при довольно большом скоплении крови в животе перкуторные данные неясны.
В некоторых случаях при перкуссии отмечаются тупость и флюк-туация в отлогих местах на одной стороне, но при перемене положения тела границы тупости не меняются. Пальпаторно также иногда не опре-деляются четко границы образования. В таких случаях следует думать о ложных кистах — осумкованных скоплениях экссудата в брюшной полости.
Определенное диагностическое значение имеет также перкуссия передне-верхних осей подвздошных костей (симптом Гентера). При внутрибрюшинных опухолях (новообразованиях придатков, трубных и яичниковых гнойниках и при внутрибрюшинных скоплениях гноя) тон на остях остается тимпаническим, как у здорового человека, в то время как при различных внебрюшинных процессах (параметрит, паратифлит, тазовая флегмона, гематома широкой связки и др.) отмечается изменение перкуторного звука от легкого заглушения до полной тупости.
Немаловажное значение в диагностике различных поражений брюшины имеет боль, ощущаемая больной при перкуссии живота. В то время как обычно даже грубая перкуссия брюшной полости безболез-ненна, мы нередко наблюдаем совершенно иное при воспалительных состояниях брюшины. Боль тем интенсивнее, чем тяжелее и обширнее воспалительный процесс. Так, при общем перитоните она сильнее, чем при ограниченном, при гнойном — сильнее, чем при серозном. Исключение составляют тяжелые случаи перитонита с выраженной интокси-кацией, при которой боль может почти совершенно отсутствовать.
Боль в животе или поясничной области — ведущий признак синд-рома острого воспалительного хирургического процесса. Обычно боль имеет постоянный характер и, в зависимости от локализации очага и индивидуальной реакции ребенка, воспринимается как тупая или острая. Очень важно не путать остроту боли с ее приступообразным характером, который не свойствен воспалительным процессам в брюшной полости.
Большинство девочек школьного возраста способны терпеть боль, обусловленную воспалением. Некоторым детям удается ее облегчить, «замирая» в определенном положении. Чаще они лежат на правом боку с поджатыми к животу ногами. В этой типичной позе нередко можно застать и малышей, однако для них более характерно беспокойное поведение, частая смена положения, капризы и плач.
Неоднократно—было—отмечено, что—непосредственная—перкуссия
брюшной стенки значительно болезненнее, чем опосредованная, т. е. произведенная с помощью плессиметра. Последнее, по-видимому, зави-сит от сопутствующей рефлекторной гипералгезии кожи и от сотрясения воспаленной брюшины при отдергивании перкутирующего пальца.
Боль при перкуссии имеет местный характер при отграниченном перитоните и общий — при разлитом. Распространение болевой зоны позволяет до известной степени судить о локализации воспалительного процесса.
Болезненные участки при простукивании большей частью сов-падают с таковыми при давлении, однако в некоторых случаях гипералге-зии брюшных покровов при перкуссии наблюдается боль, между тем как при давлении и пальпации определить ее не удается.
Перкуссия позволяет также составить известное представление о форме, величине абдоминальной опухоли (или выпота) и ее отношении к органам брюшной полости.
Аускультация позволяет определить различные шумы, возникаю-щие в брюшной полости.
Похожие темы