Статья добавлена on at 5:11 в рубрику Методы исследования в гинекологии детей и подростков. Вы можете посмотреть все комментарии используя RSS 2.0 фид. Комментарии и пинги закрыты.
Наружная бимануальная пальпация
Наружная бимануальная пальпация отличается от приведен-ных выше методов тем, что действие обеих рук направлено навстречу друг другу, причем обе руки располагаются на противоположных сторонах живота или пальпируемой опухоли.
Бимануальная пальпация производится следующим образом.
— Во фронтальной плоскости, в направлении от одной стороны к другой, особенно при опухолях, расположенных в середине брюш-ной полости, а также при очень больших опухолях.
— В сагиттальной плоскости навстречу друг другу. Например, к руке, положенной сзади на область поясницы, мы приближаем руку, лежащую спереди под реберной дугой, для пальпации почки, селе-зенки и т. п. Феномен, полученный путем чередующегося припод-нимания пальпируемого образования сзади и надавливания на него спереди, когда опухоль подбрасывается, как мяч, называется «бал-лотированием». Его впервые стали применять при исследовании опухоли почки (ballotement renal), а также и других опухолей, которые расположены в поясничной области достаточно глубоко, но при этом неплотно сращены с окружающими тканями. Балло-тирование не применяется при опухолях сальника, даже при таких, которые заполняют только известную часть живота, а также при большинстве воспалительных опухолей и при абсцессах.
— Край селезенки также пальпируется при помощи слегка согнутых пальцев при выступании его из-под реберной дуги во время вдоха; пальпация удается лучше, если врач стоит с левой стороны.
Равным образом бимануально производится исследование с целью
обнаружения флюктуации. Если положить обе руки на различные участки и производить давление одной из них вглубь, то другая рука испытывает ощущение, будто она приподнимается. Такое ощущение основано на передаче гидростатического давления. Это — обычная флюктуация, которую мы определяем, например, при абсцессе в периферическом участке тела.
Для определения наличия в брюшной полости флюктуации требуется известное напряжение отграничивающей жидкость стенки или же достаточное наполнение живота жидкостью. Не следует смешивать флюктуацию живота с передачей давления, ощущаемой при пальпации опухолей, содержащих жидкость (кисты), экссудата, инкапсулированных скоплений крови, а также образований, состоящих из мягкой ткани.
Одну руку кладут на один бок и пальцами производят постукивание в направлении к противоположной стороне. Возникает волна (флюктуация). Это прекрасный способ для более точного подтверждения наличия жидкости.
Флюктуация определяется при больших однокамерных кистах с мало напряженной стенкой и при свободном скоплении жидкости в брюшной полости. Часто видно, как при постукивании папьцами (или при щелчке) по поверхности живота пробегает волна; нередко таким образом обнаруживают жидкость между вздутыми кишечными петлями, где она не может быть установлена перкуссией.
Не следует смешивать с флюктуацией волнообразные движения самого брюшного покрова, особенно при выраженной жировой прослойке. При небольшом количестве жидкости, в случае наличия расши-рения пахового канала, при вертикальном положении больной, удается распознать в области наружного кольца выпирающую (выступающую вперед) ложную грыжу, вернее, выпячивание брюшины, и посредством коротких ударов определить прилив и искусственно вызванный отлив жидкости.
Кроме указанных приемов пальпации, в некоторых неясных слу-чаях (у полных пациенток), при довольно объемистых кистах, трудноот-личимых от асцита или осумкованного экссудата, существенную пользу приносят следующие неоднократно проверенные действия.
Обе руки кладут плашмя (параллельно длиннику тела) на передне-наружные края опухоли, надавливают поочередно одной рукой в направлении к белой линии, в то время как другой рукой умеренно вдавливают брюшные покровы, совершая одновременно движение вбок, как бы поглаживая близлежащий полюс опухоли. При этом нередко при нали-чии опухоли, имеющей капсулу, возникает своеобразное ощущение трения париетальной брюшины о поверхность опухоли; при асците или экссудате этого ощущения не наблюдается.
С помощью пальпации удается определить локализацию, плот-ность, подвижность и болезненность опухолей. Пользуясь ею для ис-следования консистенции обнаруженного образования, можно, прежде всего, установить:
— сопротивляемость (резистентность) брюшных покровов в целом;
— форму образований в зависимости от различной плотности при неодинаковом сопротивлении давлению;
— характер содержимого образования на основании консистен-ции опухоли (твердая, плотная, тестоватая, упругоэластичная, дряблоэластичная и т. п.).
Ощущение консистенции зависит от напряжения и давления, под которым находится содержимое образования, следовательно, от плотно-сти окружающей его оболочки (капсулы), густоты содержимого, упруго-сти, толщины, вдавливаемости брюшных покровов и т. п. Чем более интенсивно напряжена капсула опухоли, тем плотнее кажется ее кон-систенция; чем сильнее растянута стенка опухоли, тем она мягче на ощупь. Только при массивных, т. е. лишенных полости, или обызвест-вленных, образованиях консистенция их бывает твердой, как камень. Вдавливаемость и упругость образования связаны с наличием жидкого содержимого. Сопротивление кажется слабее при сильно вздутом кишеч-нике, когда под руками ощущается как бы воздушная подушка. Тестова-тыми являются наполненные кашицеобразным содержимым опухоли, например, дермоиды яичников.
Пластическая липкость свойственна некоторым каловым опухолям. Тогда ощущается своеобразное вдавливание пальца в «опухоль»; это предполагает одновременное наличие некоторого количества воздуха и достаточно мягкой консистенции образования, чтобы при довольно сильном надавливании оставалось углубление. Если после этого палец медленно убрать, возникает ощущение, будто стенка пристала к содер-жимому «опухоли», и лишь затем она снова медленно уступает место воздуху.
Правильное определение консистенции в значительной степени зависит также от тканей, находящихся между опухолью и пальпирующей рукой, в частности, от развития подкожного жирового слоя, чувствитсль-
ности кожи, упругости брюшных мышц, от способности больных ослаб-лять напряжение брюшного пресса, а также от опыта исследующего.
При поверхностной пальпации живота в случае заболевания брюшины обычно обнаруживают одновременно два явления: боль при пальпации и напряжение мышц живота (defense musculaire).
Помимо напряжения брюшных покровов, пальпация позволяет нередко распознать наличие экссудата, если он ограничен спайками и образует «воспалительную опухоль», а также в ряде случаев установить наличие спаек, о чем можно судить на основании уменьшения или исчезновения нормальной подвижности тех или иных органов.
Пальпация имеет важное значение при определении грыж (паховой, бедренной, пупочной, белой линии). При небольших (или неясно выраженных) грыжах проверяют степень расширения грыжевого кольца, для чего нередко приходится исследовать больную в положении стоя, предлагая ей покашлять, потужиться и т. п. При больших грыжах проверяются консистенция, вправляемость содержимого грыжевого меш-ка и др.
Для лучшей ориентации и регистрации данных, получаемых при пальпации, принято разделять брюшную полость на пояса и участки. Ориентируясь на определенные постоянные точки и линии, можно точно отметить границы опухоли, асцита и др., а также пределы их перемеще-ния или экскурсии, величину образования при продолжающемся его эосте и т. д.
Особенно важное значение имеет определение непроизвольного мышечного напряжения какого-либо участка брюшных покровов. Оно наблюдается, главным образом, при острых воспалительных заболева-ниях (аднексит, аппендицит, пельвиоперитонит, перитонит и др.), но встречается и при асептическом раздражении брюшины (например, при перекручивании ножки кисты яичника, паровариальной кисты, фалло-пиевой трубы), реже — в случае прервавшейся внематочной беременности.
В ряде случаев весьма существенное значение имеет пальпация в >азличных положениях. Так, например, для определения опущения эазличных органов брюшной полости необходима пальпация в верти-кальном положении, так как в положении лежа птоз (опущение почки, печени и др.) может не обнаруживаться. Для определения расхождения прямых мышц живота или начинающейся послеоперационной грыжи (например, белой линии) рекомендуется пальпация соответствующих участков, когда больная приподымается из горизонтального положения без помощи рук. Такой прием особенно важен для выяснения, относится ли опухоль непосредственно к брюшной стенке или исходит из внутрен-них органов.
Распространенным приемом для этой цели является захватывание в складку передней брюшной стенки по белой линии.
Систематически и правильно выполняемая пальпация позволяет, таким образом, выяснить ряд существенных вопросов; помимо обна-ружения опухоли, спаек, асцита, инфильтрата и т. п., нередко удается установить спастическое сокращение кишечника, переполнение его каловыми массами, наличие чувствительных участков и др.
Похожие темы